WWW.REFERATCENTRAL.ORG.UA - Я ТУТ НАВЧАЮСЬ

... відкритий, безкоштовний архів рефератів, курсових, дипломних робіт

ГоловнаМедицина → Ревматичні захворювання: системний червоний вовчак, дерматоміозит, склеродермія, ювенільний ревматоїдний артрит. Сучасні погляди на патогенез. особлив - Реферат

Ревматичні захворювання: системний червоний вовчак, дерматоміозит, склеродермія, ювенільний ревматоїдний артрит. Сучасні погляди на патогенез. особлив - Реферат

Генетична схильність до ДМ асоціюється з антигенами гістосумісності HLA–В8, В14, DR3, DQA1 і тісно корелює з міозит-специфічними АТ. В користь генетичної детермінованості захворювання свідчать сімейні випадки захворювання, захворюваність ЮДМ близнят, а також високий поріг стигматизації (> 8), часті малі аномалії розвитку, особливості дерматогліфіки. Генетична схильність розглядається в рамках мультифакторіальної теорії, яка реалізується в комплексі з конституційними інфекційними, ендокринними, середовищними факторами.

Синдром ДМ може розвинутись при первинній патології крові, трихінельозі, токсоплазмозі, ієрсеніозі, рікетсіозі, а також вірусних інфекціях, паралельно з СД, СЧВ.

Вплив вірусів на розвиток ДМ здійснюється трьома шляхами:

  • прямий ушкоджуючий вплив на міофібрили;

  • через імунну відповідь до вірусних антигенів, які є на поверхні клітини;

  • через механізм антигенної мімікрії (наявність перехресних антитіл).

Вважають, що центральну роль в патогенезі ДМ має імунна васкулопатія. Перш за все уражається ендотелій судин дрібного калібру (капілярів, венул і дрібних артерій) в шкірі, м'язах, шлунково-кишковому тракті. Відбувається набухання, некроз ендотелію, що поряд з тромбозом звужує просвіт судин, викликає ішемію тканин. В цих умовах міопатія виникає вторинно на фоні ішемії, хоча не виключається можливість прямого імунного ушкодження м'язових волокон.

Доказаними є зрушення в клітинній і гуморальній ланках імунітету. Імунологічні зрушення пов'язані з утворенням АТ. Серологічними маркерами ДМ є антиядерні антитіла, антитіла до м'язової тканини, РНК, і судинної стінки. Ці антитіла рідко виявляються при інших аутоімунних захворюваннях і розглядаються як специфічні, що умовно поділяються на чотири групи:

    • антитіла до аміноацетилсинтетаз т РНК, каталізатори;

    • зв'язування окремих амінокислот з відповідною транспортною РНК;

    • антитіла, які реагують з частинками розпізнавання (блокують перенос синтезованих білкових молекул до ендоплазматичної сітки);

    • антитіла, які реагують з білково-ядерним комплексом (Мі-2);

    • антитіла, які реагують з факторами елонгації і альфа (забезпечують переміщення аміноацил т РНК до рибосом і рух уздовж полісоми.

Міозит-специфічні антитіла при ДМ виявляються в 40% випадків. Поряд з ними виявляємо інші типи аутоантитіл, неспецифічних для ДМ (до міозину, тиреоглобуліну, ревматоїдний фактор, до ендотелію, ін.). Однак аутоімунні реакції при ДМ виражені слабше, ніж при СЧВ.

Т-л з цитотоксичною активністю у відношенні до клітин поперечносмугастих м'язів і кореляція їх з тяжким перебігом захворювання. Імунні комплекси фіксуються в стінках судин. Однак аутоімунні реакції при ДМ виражені слабше, ніж при СЧВ і СД.

Встановлено, що у розвитку захворювання відіграє певну роль γ-інтерферон. Серологічними маркерами активності захворювання вважають неоптрин, антиген фактора Віллебрандта, показники активності макрофагів і ендотелію судин.

Клініка ЮДМ відрізняється від ДМ поширеним васкулітом, розвитком кальцинозу в п'ять раз частіше, ніж у дорослих при ДМ, відсутністю поєднання з пухлинними процесами. Частіше захворювання починається у дошкільному віці, у дівчаток. У дітей захворювання переважно починається гостро (25%) і підгостро. Первинно хронічний варіант перебігу зустрічається дуже рідко. У більшості дітей класичне поєднання ураження шкіри і м'язів стає чітким в термін від одного до шести місяців.

Загальні симптоми як лихоманка, загальна слабість, анорексія спостерігаються далеко не у всіх хворих і відповідають або гострому початку перебігу захворювання або поєднання ЮДМ з інфекційним процесом. Клінічні прояви ЮДМ характеризуються великим поліморфізмом, зумовленим генералізованим ураженням мікроциркуляторного русла, прогресуючим запально-некротичним процесом і поперечносмугастих і гладких м'язах, прогресуючою м'язовою слабістю.

Майже у 25% випадків захворювання починається гостро, бурхливо, з високої гарячки, набряками обличчя і ураженням м'язів, яскравим дерматитом і швидко прогресуючою м'язовою слабістю до повної нерухомості і псевдобульбарного синдрому. Виникають інтенсивні м'язові болі, підвищена пітливість; швидко прогресує кахексія.

При підгострих варіантах перебігу (50%) перебіг ДМ сповільнений: субфебрильна температура тіла, поступове прогресування усіх симптомів від 2-3 тижня до 3 міс.

При первинно хронічному варіанті процес розвивається на протязі 1-3 років з повільним прогресуванням шкірних і м'язових симптомів, нерідко діагностується при появі суглобово-м'язових контрактур або кальцинатів.

Захворювання часто розвивається після вірусних респіраторних інфекцій, ангіни, охолодження, інсоляції, стресу, інколи після імунізації, антибактеріальної терапії. Простежується поєднання у дітей ДМ з туберкульозом (8-10%).

Ці фактори можна розглядати як тригери захворювання.

Постійним симптомом є дерматит на відкритих частинах тіла. Ураження шкіри при ДМ є поліморфним: еритема на відкритих частинах тіла, неспецифічні висипання, пурпура, телеангіектазії, гіперкератоз, гіпер-, депігментація, інколи є свербіння.

Патогномонічним симптомом є периорбітальні набряки з пурпурно-ліловою еритемою – "окуляри", а також еритема у вигляді "метелика", на вушних раковинах. Еритематозні висипання можуть розташовуватись також на обличчі, грудях, шиї (V-подібна), на верхній частині спини і верхніх відділах рук (симптом шалі), животі, сідницях і гомілках.

Наступним клінічним проявом ЮДМ є симптом Готтрона: еритематозні, деколи з лущенням шкіри елементи припідняті над поверхнею шкіри розгинальних поверхонь суглобів – (ліктьових, гомілково-ступневих). Над дрібними і великими суглобами (особливо п'ястно-фалангові і проксимально-фалангові) еритема може поєднуватись з явищами інфільтрації, гіперкератозу і атрофії (витончення шкіри - с-м "папіросного паперу"). На відміну від СЧВ еритема має ціанотичний відтінок ("лілова хвороба"). Нерідко еритема поєднується з набряком губ, вушних раковин, периорбітальної клітковини.

Раннім виявом захворювання є зміна нігтьового ложа. Шкіра біля нігтьового ложа гіперемована, на подушечках пальців – атрофічна, блискуча, тріщини, почервоніння.

Інколи симптом Готтрона представлений неяскравою еритемою, надалі повністю зворотної. Частіше еритема над дрібними суглобами залишає після себе рубчики.

Характерна алопеція. Судинні знаки проявляються капіляритами долонь, сіткою "ліведо" на грудях, спині, в підкрильцевих ямках і на кінцівках. Генералізоване ураження судин особливо характерне для дітей дошкільного віку, часто супроводжується некрозом, звиразкуванням, нагноєнням, приєднанням кальцинозу.

Шкірні прояви ЮДМ можуть передувати ураженню м'язів за рік і більше. В окремих випадках зміни шкіри появляються через кілька місяців (до року) після появи міопатії. Ізольований шкірний синдром в дебюті зустрічається частіше, ніж м'язовий або м'язово-шкірний дебют захворювання. В окремих пацієнтів ЮДМ протікає без ураження м'язів ("аміопатичний ДМ").

Ураження слизових оболонок. Основною причиною ураження шлунково-кишкового тракту є поширений васкуліт з розвитком порушень трофіки, іннервації та ураження гладких м'язів. Гіперемія, катаральне запалення зустрічається у вигляді хейліту, гінгівіту, стоматиту, навіть ерозивно-виразкового езофагіту. Тому у дітей м.б. болі в горлі, що посилюються при ковтанні, по ходу стравоходу. Рідше спостерігаються болі живота (тупі, ниючі, розлитого характеру), вказують на розвиток гастродуоденіту, ентероколіту, які також зумовлені як катаральним запаленням, так і розвитком ерозивно-виразкових процесів. При цьому можуть спостерігатись як незначні, так і профузні кровотечі (кривава блювота, мелена), можливі перфорації, що приводять до медіастеніту, перитоніту і смерті дитини. При проведенні езофагогастродуоденоскопії виявляємо гастроезофагальний і дуодено-гастральний рефлюкси. Можливий розвиток катарального або субатрофічного риніту, кон'юнктивіту або вульвовагініту.

Ураження скелетних м'язів (міопатичний синдром) – ведучий клінічний синдром при ДМ. Ураження проксимальних груп м'язів є основним і одним із перших симптомів ДМ: частіше уражаються м'язи плечового і кульшового суглобів, згиначі шиї, м'язи черевного пресу, м'язові болі спонтанні, при рухах, надавленні (особливо в м'язах плечового і кульшового суглобів), стабільна і наростаюча м'язова слабість на протязі дня.

При пальпації відмічаємо: набряк, тістовидну або дерев'яну щільність, болючість та наростаючу слабість м'язів. Знижується об'єм активних рухів, діти стають малорухомими до повної нерухомості, перестають грати в активні ігри, падають, тяжко піднімаються по сходах, їм тяжко сісти і встати. Дитина лежить у вимушеній позі на спині або на боку, не може відірвати голову від подушки, самостійно повернутися на бік, сісти. Коли дитину посадити, то голова звисає, ноги опущені – поза повної нерухомості. Процес поширюється на мімічні м'язи, розвивається маскоподібне лице. Знижуються або випадають рефлекси. Розвивається міогенний парез або параліч, в т.ч. бульбарний синдром (псевдобульбарний) з явищами дисфагії, дизартрії, дисфонії. А тому у хворих затруднене ковтання, відмічається попирхування, рідка їжа виливається через ніс, мова гугнява, тиха, нерозбірлива. В результаті ураження діафрагми і міжреберних м'язів обмежуються екскурсія грудної клітки, знижується вентиляція легень, що веде до розвитку пневмонії. Особливо небезпечною є аспірація з рефлекторною зупинкою дихання. Цей стан Е.М. Тареев характеризував як "м'язові сухоти", а м'язи розглядав як шоковий орган.

Loading...

 
 

Цікаве