WWW.REFERATCENTRAL.ORG.UA - Я ТУТ НАВЧАЮСЬ

... відкритий, безкоштовний архів рефератів, курсових, дипломних робіт

ГоловнаМедицина → Кардити: сучасні погляди на патогенез. Клінічні варіанти. діагностика. Лікування. кардіомопатії: клініко-параклінічна діагностика. Лікування - Лекція

Кардити: сучасні погляди на патогенез. Клінічні варіанти. діагностика. Лікування. кардіомопатії: клініко-параклінічна діагностика. Лікування - Лекція

Легка форма кардиту: властива у більшості випадків дітям старшим. Стан порушений мало. Границі серцевої тупості в межах норми або поширені вліво. Тахікардія, поодинокі, або групові екстрасистоли. Значно або мало ослаблений І тон, легкий систолічний шум в V точці. АТ м.б. помірно зниженим.

ЕКГ: тахікардія, поодинокі екстрасистоли, блокада І ст., перевантаження лівих відділів серця. Зворотній розвиток симптомів на протязі 3-4 тижнів.

Клінічні варіанти: декомпенсований, аритмічний, больовий, змішаний, малосимптомний.

Перебіг: гострий, підгострий, хронічний. Хронічний: рецидивуючий, латентний, безперервно рецидивуючий.

Гострий перебіг: початок раптовий на фоні інтеркурентних захворювань або зразу після щеплення. Різка блідість, анорексія. Блювота, болі живота, далі симптоми ураженння серця, НК по лівошлуночковому типу. У дітей до 3-х років початок бурхливий (ціаноз, задишка, колапс). Збільшені розміри серця, виражені порушення ритму, провідності.

При умові адекватного лікування на протязі 2-х тижнів зникають симптоми НК, зменшуються розміри серця, зміни на ЕКГ зберігаються 2-3 місяці.

Підгострий перебіг: м.б. наслідком гострого процесу в серці або первинно-підгострий. Початок повільний, клініка розвивається поступово. На протязі 2-6 тижнів наростають симптоми загальної інтоксикації, надалі з'являється кардіалгії, серцебиття, перебої. Інколи кардит виявляємо випадково: з'являється систолічний шум, поширюється границі серцевої тупості, тахі-, брадикардія, аритмія, систолічний шум. Зворотній розвиток клінічний симптомів іде повільніше, симптоми НК зникають на протязі 6-8 тижнів. Підгострий період частіше зустрічається у дітей дошкільного віку і молодшого віку. Зміни на ЕКГ зберігається 4-6 тижнів, інколи 12 місяців. Перебіг кардиту при збереженні симптомів до 6-8 місяців називають затяжним.

Хронічний перебіг: частіше у старших дітей м.б. первинно-хроніним або розвивається в результаті несприятливого перебігу гострого або підгострого кардиту. Безперервно рецидивуючий – після гострого кардиту. На фоні лікування короткочасне покращення, надалі чергове загострення. Так триває ~ 12 міс., надалі загострення, через 8-12 міс. – хронічний рецидивуючий кардит.

Первинно хронічний кардит: коли гостра або підгостра фаза клінічно не проявляється.

Другий варіант діагностуємо на основі фізікальних даних дослідження серця, ЕКГ.

Клінічні симптоми досить різноманітні: слабість, в'ялість, підвищена втома, пітливість, задишка, болі в ділянці серця, серцебиття, кашель - особливо в горизонталь-ному положенні. Помірна тахікардія. Тони ослаблені. В легенях: сухі і вологі хрипи.

R: збільшення розмірів серця.

ЕКГ: порушення ритму провідності, зміщення ST, зміна Т.

Сприятливий фінал – виздоровлення або кардіосклероз. При підгострому і хронічному кардиті може розвиватись компенсаторна гіпертрофія, при якій тривалий час симптоми НК можуть бути відсутні. Надалі розвиваються порушення коронарного кровообігу з вогнищевим некрозом міокарду, кардіосклерозу.

Несприятливим прогностичним симптомом є наростання гіпертензії в малому колі кровообігу ( МКК).

При рецидивуючому перебігу можлива практично повна нормалізація роботи серця і зникнення симптомів гострого або підгострого кардиту, але через кілька місяців виникає рецидив. Симптоматика первинно хронічного кардиту спочатку дуже бідна і поступово наростає (на протязі 1-2 років). Клініка хронічного кардиту дуже різноманітна і залежить від тривалості захворювання. Спочатку переважають і наростають екстракардіальні симптоми (особливо при первинно хронічному перебігу). Появляються симптоми загальної інтоксикації (слабість, підвищена втома, болі голови, відставання у фізичному розвитку, блідість шкіри, синява під очима), періодично неспокій, короткочасна непритомність, судоми. Діти часто хворіють бронхітами, пневмонією. Підвищення температури тіла спостерігається рідко. Кардіальні симптоми появляються пізніше.

Хронічні кардити мають два різні гемодинамічні механізми перебігу:

  • кардити з великою порожниною лівого шлуночка (дилятаційний кардит, в основі якого лежить порушення скоротливої функції міокарду);

  • кардити з нормальною (гіпертрофічний) або з зменшеною (рестриктивний) порожниною лівого шлуночка, що зумовлено порушенням реляксаційної функції серця. Хронічні кардити мало чим відрізняються від кардіоміопатій.

У дітей з дилятаціним варантом кардиту мають місце тахікардія, розвивається серцевий горб. Верхівковий поштовх ослаблений, розлитий, границі серцевої тупості поширені вліво, тони серця ослаблені. Вислуховується систолічний шум в проекції мітрального клапану.

ЕКГ: гіпертрофія лівого шлуночка порушення ритму і провідності, від'ємний зубець Т у V5-6. ЕХО-КС: збільшені розміри серця, може бути мітральна, аортальна або трапецевидна конфігурація серця.

При гіпертрофічному чи рестриктивному варіанті хронічного кардиту діагностуємо схильність до брадикардії, часто малиновий ціаноз. Верхівковий поштовх посилений, м.б. зміщений вліво, границі серцевої тупості поширені в усі сторони. Серцеві тони звучні, І тон хлопаючий. Систолічного шуму може й не бути, або він вислуховується на основі чи верхівці серця. ЕКГ: порушення провідності, ознаки перевантаження більше правих віддлів серця. Зубець Т – плоский, позитивний. У лівих грудних відведеннях, ST знижений від ізолінії. При ЕХО-КС ці форми кардиту також відрізняються між собою.

Діагностика:

  • зв'язок з інфекцією, особливо вірусною;

  • клініко-рентгенологічні симптоми ураження міокардиту;

  • ЕКГ, ЕХО-КС;

  • рання поява симптомів НК по лівошлуночковому, а далі по правошлуночковому типу;

  • підвищення активності ЛДГ, креатинін-фосфокінази, глюкозо-6-ФДГ; підвищення активності ГЗТ сироватки крові.

Диференційна діагностика.

Нейроциркуляторна дистонія у дітей шкільного віку (кардіалгії).

Первинна гіпертрофічна кардіоміопатія.

Міокардіодистрофії при кахексії, гіпотрофії, анемії, патології внутрішніх органів.

Фіброеластоз у дітей раннього віку.

Ревматичний кардит.

Нейроциркуляторна дистонія у дітей шкільного віку.

Порушення функції серцево-судинної системи у вигляді клінічних проявів суб'єктивного і об'єктивно-функціонального характеру без наявності органічних змін з боку кардіоваскулярної системи згідно останньої класифікації вегетативних порушень (Вейн А.М., 1988) відносимо до вторинних церебральних (надсегментарних) вегетативних порушень.

Виділяємо п'ять типів кардіалгій. У хворих з нейроциркулярною дистонією:

  • проста кардіалгія (ниючі, поколюючі, щемлячі болі – 95%); - ангіоневротичні (стискаючі, давлячі), які зумовлені порушенням тонусу коронарних артерій –25%),

  • кардіалгія вегетативного кризу (приступоподібні, давлячі, ниючі, затяжні болі –32%);

  • симпаталгічна кардіалгія (19%);

  • псевдостенокардія напруження (20%).

В диференційній діагностиці важливе значення мають:

  • оцінка психовегетативного фону, на якому виділяється феномен кардіалгій;

  • відсутність в анамнезі гострих або хронічних вогнищ інфекції, які сприяли б розвитку інфекційно-запального процесу в міокарді;

  • відсутність клінічних симптомів інфекційного запалення в міокарді (інтоксикації, температурної реакції організму, симптомів серцевої недостатності, складних порушень ритму);

  • відсутність параклінічних критеріїв інфекційного запалення в міокарді: загальний лейкоцитоз, лейкоцитарна формула периферичної крові без запальних реакцій, в межах нормальних величин протеїнограма, органоспецифічні ферменти (ЛДГ, КФК, глюкозо-6-ФДГ), ГЗТ, коагулограма;

  • найчастіші прояви порушень серцевого ритму при вегетативних дисфункціях є тахікардія, брадикардія і екстрасистолія.

Синусова тахікардія може спостерігатися постійно або тільки при пароксизмальних вегетативних порушеннях. Суб'єктивні відчуття виражаються у серцебитті, "ударах серця до грудної клітки", загальній слабості, почуття нестачі повітря, головокружінні, страху смерті при вегететативних кризах. Важливою особливістю тахікардії є її лабільність, яка залежить від провокуючих факторів (хвилювання, фізичного навантаження, прийому їжі, кави, ін.). Інколи гіпервентиляційна проба провокує тахікардію. Однак, в окремих випадках тахікардія є досить стабільною і не знимається від прийому препаратів наперстянки, новокаїнаміду, а може реагувати на призначення β-адреноблокаторів. В цих випадках треба виключати тиреотоксикоз.

Тахікардія, яка виникає пароксизмально в складі вегетативного кризу, вимагає диференціації з приступами пароксизмальної тахікардії. Останній властивий раптовий початок і кінець, більша ЧСС (130-180 за 1 хв. при шлуночкових і 160-220 за 1 хв.- при передсердних тахікардіях)

Брадикардія (ЧСС < 60 за 1 хв.) в рамках синдрому вегетативної дистонії зустрічається значно рідше, ніж тахікадія. Частіше основною скаргою є серцебиття, вічуття слабості чи зникнення пульсу, особливо при вегетативному кризі вагоінсулярного характеру. Стійка брадикардія вимагає обстеження для виключення синдрому слабості синусового вузла.

Поява екстрасистол у більшості випадків є причиною неприємних відчуттів з боку серця: перебої, поштовхи, серцебиття, "завмирання", нестача повітря, головокружіння, приливи жару до голови. Екстрасистолія при вегетативних дисфункціях зустрічаються майже у 30% випадків. Це пояснюється тим, що субклінічні екстрасистоли зустрічаються досить широко серед популяції здорових дітей (до 30%) і при круглодобовому моніторингу, а при звичайному наванатаженні – до 40% випадків.

Loading...

 
 

Цікаве