WWW.REFERATCENTRAL.ORG.UA - Я ТУТ НАВЧАЮСЬ

... відкритий, безкоштовний архів рефератів, курсових, дипломних робіт

ГоловнаМедицина → Сучасні погляди на патогенез лейкемії. Особливості перебігу лейкемії у дітей. діагностика, диференційна діагностика. Сучасні підходи до лікування (лек - Реферат

Сучасні погляди на патогенез лейкемії. Особливості перебігу лейкемії у дітей. діагностика, диференційна діагностика. Сучасні підходи до лікування (лек - Реферат

Мієлограма:

- еритробласти 80%( по типу мегалобластів);

    • позитивна ШИК-реакція з біохімічних тестів;

    • хромосомні аномалії приблизно 40% (5,12 пари).

Час життя хворих 6-8 місяців.

Гостра мегакаріобластна мієлолейкемія (ГМКЛ –М7)-

Зустрічається дуже рідко. Розвивається поступово: наростає інтоксикація, анемія, геморагічний синдром. Прогресує гепатоспленомегалія.

Периферична кров: гранулоцитопенія, тромбоцитоз (1000-1500х109/л), причому для тормбоцитів є характерними клінічні, лабораторні показники зниження рівня тромбоцитів, збільшення осмотичної мембранної резистентності, укорочений час життя.

Час життя хворих приблизно 12 місяців.

Діагностика:

тільки за даними цитологічного дослідження кісткового мозку і периферичної крові.

Гемограма: абсолютним достовірним критерієм є наявність бластів.

Дослідження мієлограми.

Показання до стернальної пункції.

    • клінічні, лабораторні показники зниження рівня тромбоцитів, гранулоцитів; сплено-, гепатомегалія;

    • рефрактерна до лікування анемія;

    • генералізованя лімфаденопатія;

    • ураження кісток неясного генезу ( в т.ч. при R обстеженні);

    • динамічне спостереження у випадках виявлення аплазії кіскового мозку;

    • спинномозкова пункція для виключення нейролейкемії.

Фактори прогнозу перебігу лейкемії.

сприятливі несприятливі

встановлення діагнозу <3 міс. > 3 міс.

вік хворого 2-10 р. < 2 >10 р.

збільшення < 2 см. > 2 см.

периферійних лімфовузлів

печінка < 4 см. > 4 см.

лейкоцити периферійної крові до 20 тис. > 20 тис.

Нb <100 г/л > 100 г/л

Тромбоцити < 100 тис. > 100 тис.

Іg (IgА, M , G ) N знижені

Цитохімія лімфобласти мієлобласти

Залежно від цього визначається програма лікування.

Основним критерієм у диференційній діагностиці гострої лейкемії з агранулоцитозом, гіпопластичною анемією, хв. Верльгофа дифузними захворюваннями сполучної тканини, інфекційним мононуклеозом, лейкемоїдними реакціями повинні бути результати цитологічного дослідження кісткового мозку.

Лікування ГЛЛ.

Ґрунтується на максимальному зниженні лейкемічних клітин. При виборі програми лікування враховуємо варіант хвороби і прогностичні фактори. Лікування починається одразу після встановлення діагнозу. Сучасна терапія гострої лейкемії поєднує: повну ерединацію (зниження) лейкемічних клітин, внаслідок використання гормональних цитостатичних препаратів, антиметаболітів та імунотерапії. Сучасна ВFМ- програма включає: індукцію ремісії (протокол №1), консолідацію ремісії (протокол М, протокол №2 програми ВFМ), підтримуючу терапію. Проблема пересадки мозку.

В даний час розроблені варіанти ВFМ - програми лікування гострої лейкемії у дітей з урахуванням особливостей клітин (кінетики лейкемічних клітин).

Найвищий ефект терапії на перших етапах лікування з використанням комбінації хіміопрепаратів: ремісія досягається у 90% випадків при ГЛЛ; у 40-50% випадків при ГМЛ.

Терапія повинна бути максимальна в гострий період.

Основним в лікувальному процесі є хіміотерапія: визначаємо дозу і ритм лікування, що визначається кінетичними особливостями клітин лейкозної популяції.

    • Лікування максимально інтенсивне на всіх етапах перебігу захворювання.

    • Цикличність проведення хіміотерапії з урахуванням кінетики лейкозних клітин.

    • Профілактика ускладнень і їх лікування від хіміопрепаратів і цитостатиків.

Хіміотерапія ГЛЛ.

І . Антиметаболіти: - метатрексат,

    • анал. пирамідону (5- фторурацил, цитозин-арабінозід)

    • анал.пурину (6- меркапотпурин, 6-тіогуанін);

ІІ.Алкілуючі – циклофосфан.

ІІІ. Глюкокортикоїди.

ІV. Природні продукти.

а) алкалоїди-вінкристін, вінбластін,

б) атрациклінові а/б: рубоміцин, адріаміцин,

в)L-аспарагіназа.

V.Змішані лікарські препарати:

а) похідні сечовини (гідроксисечовина, ВС NИ, СС NИ, Ме-ССNИ),

б) похідні метилгідразину.

Після досягнення ремісії найбільший ризик загострення є на 1-2 році від її початку (збереження пула 108- 109 лейкоцитарних клітин), що є основою для продовження хіміотерапії з використанням метаболітів (6-МП, Мtx).

Рr – інгібує синтез РНК і ДНК, дія через 30 після вживання препарату на протязі 24 годин. Визначає блок у фазі G – S (пресинтез і синтез, а також на G0 – фазу ( спокою). Дія тільки на лейкозні клітини, так як вони несуть глюкокортикоїдні рецептори, рівень яких найбільше низький у хворих з Т-ГЛЛ, у дітей молодших 2 років і старших 10 років – у таких дітей ремісії короткі.

Метотрексат (антифоліевий препарат) – блокує фолієву редуктазу → синтез пуринових основ. Блокує фазу G – S, діє G0 –фазу на 20 год.

Циклофосфан – на всі фази циклу.

Відбір пацієнтів:

    • групи ризику: ініціальна кількість лейкоцитів у периферіній крові;

    • вік дитини на час встановлення діагнозу;

    • кількість бластів у периферийній крові після 7-го дня лікування преднізолоном;

    • досягнення ремісії на 33 день лікування;

    • ураження ЦНС, внутрішніх лімфовузлів.

Група високого ризику (ГВР):

збільшення до 1000 бластів в периферійній крові на 8 день лікування преднізолоном;

> 5% бластів у кісковому мозку після І фази протоколу І (33день).

Група середнього ризику (ГСР):

лейкоцити у периферійній крові > 20х109/л;

вік дитини на час встановлення діагнозу > 1року або > 6 років.

Група найменшого ризику (ГНР):

лейкоцити у периферійній крові < 20х109/л;

вік дитини на час встановлення діагнозу від 1 до 6 років ( якщо 6 р. – в ГСР).

Мієлодиспластичний синдром (МДС)-

Гетерогенна група кількісних і якісних порушень гемопоезу, які не вкладаються в існуючі характеристики нозологічних форм у гематології. При МДС має місце порушення нормального дозрівання крові кровотворних клітин, ознаки неефективного гемопоезу і часткова еволюція в гостру лейкемію.

Аномальність клітин кісткового мозку полягає у збільшенні проліферації та порушенні дозрівання гемопоетичних клітин, внаслідок чого розвиваються у різній комбінації і ступені цитопенії.

У більшості випадків хворі помирають від ускладнень (інфекції, геморагічний синдром) або трансформація МДС у гостру лейкемію.

Ознаки мієлодисплазії кісткового мозку:

    • дисеритропоез (у гемограмі анізо-, пойкіло-, макроцитоз, поліхромазія, фрагментовані еритроцити, еритрокаріоцити, мегалоцитоїдні клітини); мієлограма: гігантські клітини, багатоядерні еритрокаріоцити з аномальними формами ядра і цитоплазми, мегалобластні клітини, аномальні сидеробласти;

    • дисгранулоцитопоез:

а) 0,5% гранулоцитів з овальною формою ядра,

б) 2% і більше гранулоцитів з гіпосегментацією ядра;

в) 5% і більше гранулоцитів з гіперсегментацією ядра,

мієлограма: аномальні бласти;

    • дистромбоцитопоез (у периферійній крові гігантські тромбоцити з фрагментами мегакаріоцитів); мієлограма: мікромегалокаріоцити, інколи одноядерні, мегакаріоцити з великою кількістю ядер.

    • Значні зміни, коли є змінені 50% мегакаріоцитів, помірні - аномальні форми у 10-50% випадків.

    • Анемія, лейкопенія, тромбоцитопенія.

Для діагностики МДС основну роль відіграє вміст бластів у мієлограмі: < 30% - МДС при наявністі ознак дисплазії кісткового мозку; > 30% - гостра лейкемія.

Класифікація ВОЗ МДС.

  • Рефрактерна анемія – РА ( у периферійній крові не більше 1% бластів, у к/м – менше 5%);

  • РАКС -рефрактерна анемія з надміром кільцевидних сидеробластів – (ознаки тіж, що і при РА але більше, ніж у 15% випадків в еритрокаріоцитах кільцевидне розташування залізовмісних гранул);

  • РЦМД - рефрактерна цитопенія с мультилінійною дисплазією

  • РАНБ - рефракерна анемія з надміром бластів і бластної трансформації: бластів у периферійній крові менше 5%, у к/м - 5-20%, відповідно – більше 5%, 20-30%;

  • 5q – синдром.

  • МДС – некласифікований.

  • Хронічна мієломоноцитарна лейкемія: у периферійній крові бластів менше 5%, к/м – 5-20%.

Рефрактерна анемія – стійка прогресуюча нормохромна анемія, інколи тенденція до панцитопенії. Анізо-, пойкілоцитоз, поява ядерних форм еритроцитів у периферійній крові, при вираженому гемолізі – ретикулоцитоз. Гемоліз може бути аутоімуного генезу. М.б. по типу парціальної аплазії червоного ростка. Ядерні аномалії більше виражені, ніж цитопластічні. Дисплазія нейтрофілів – відсутня або різко виражена зернистість цитоплазми. Перехід у гостру лейкемію у 6-20% випадків, час життя хворих до 1-5 років.

Loading...

 
 

Цікаве