WWW.REFERATCENTRAL.ORG.UA - Я ТУТ НАВЧАЮСЬ

... відкритий, безкоштовний архів рефератів, курсових, дипломних робіт

ГоловнаМедицина → Диференційна діагностика плевритів у дітей. Тактика лікування - Лекція

Диференційна діагностика плевритів у дітей. Тактика лікування - Лекція

Торакоскопія: огляд плевральної порожнини після видалення ексудату і введення повітря. Гіперемія, крововиливи, плевральні зрощення, відкладення фібрину, повітряність легеневої тканини – неспецифічне запалення.

Сірі, жовтуваті горбики – туберкульоз або пухлина.

Біопсія плеври.

Бактеріологічне дослідження плеврального ексудату.

Імунограма: гуморальний клітинний імунітет, природні фактори захисту, комплемент, визначення титру моноклональних антитіл у сироватці крові та в ексудаті; ЦІК, антинуклеарні тіла.

У дітей випіт у плевральну порожнину найчастіше є при ускладненому перебігу пневмонії.

Туберкульозний плеврит. Доволі часто туберкульозний плеврит починається, протікає і закінчується в рамках сухого, фібринозного плевриту. При активному туберкульозі органів дихання (картина фібринозного плевриту) біль, інтоксикація, шум тертя плеври) м.б. одним із перших клінічних проявів захворювання. При відсутності легеневих форм туберкульозу плеврит є результатом обмеженої дисемінації специфічного процесу у пар'єтальній плеврі.

Фібринозний туберкульозний плеврит часто розвивається підгостро і протікає з малою субфебрильною температурою тіла, рідше починається гостро. Провокуючими факторами є переохолодження, перевтома, вірусна інфекція. Основним діагностичним критерієм фібринозного плевриту є шум тертя плеври. В користь туберкульозної етіології плевриту є: обтяжений епіданамнез, позитивна проба Манту (однак від'ємний результат не заперечує туберкульозну етіологію захворювання), відсутність інших причин плевральних змін, стабільність клінічних симптомів, схильність до міграції і рецидивів помірні зміни у гемограмі. Однак, покращення стану дитини, нормалізація температури тіла і зменшення болю під впливом протизапальної, протимікробної терапії не виключають туберкульозну природу захворювання. Як правило, затяжний, рецидивуючий перебіг плевриту вказує на його туберкульозну етіологію. В цих випадках доцільно провести лікування протитуберкульозними препаратами ex juvantibus, детальне рентгенологічне обстеження органів грудної клітки в динаміці.

Туберкульозний ексудативний плеврит відрізняється яскравою клінічною картиною. Майже у половини дітей захворювання починається гостро: з підвищення температури тіла до 38-39С, появляється смухий кашель, різкий біль у грудях при диханні, який за наступну добу зменшується почуттям тяжкості і наростаючою задишкою. У частини хворих (майже у 30% випадків) гострому початку передує чітко виражений продромальний період, що характеризується симптомами інтоксикації (слабість, субфебрилітет, погіршення апетиту, підвищена втома) на протязі від трьох тижнів до 3-4 місяців, паралельно виникає біль у грудній клітці при диханні. Рентгенологічно в цей період патологічних змін легень і плеври не виявляємо. Неспецифічна протизапальна терапія зумовлює деяке покращення, але надалі гостро погіршується стан і розвивається клініко-рентгенологічна картина ексудативного плевриту. Підгострий початок (30%) відрізняється меншою маніфестністю клінічних проявів в перші дні захворювання. Однак в перші 5-6 днів температура тіла досягає 38-38,5С, приобстеженні констатуємо випіт. Рідше (13-15%) захворювання починається поступово: на протязі 2-3 тижнів наростають симптоми інтоксикації (слабість, дратливість, зниження апетиту, пітливість), має місце нерізкий біль в грудній клітці невизначеної локалізації, сухий кашель, субфебрилітет. До кінця 2-3 тижня захворювання клінічна картина відповідає характеру ексудативного плевриту часто на тлі фебрильної температури тіла.

Нагромадження плеврального випоту без суб'ективних симптомів у дітей практично не спостерігається.

У більшості випадків стан дітей порушується мало, якщо не було попередніх захворювань, що призвели б до низьких функціональних резервів. Біль в грудній клітці при диханні спостерігається у більшості дітей (80%), сухий кашель (30-40%), продуктивний кашель (30%), задишка в спокої (10%).

При рентгенологічному обстеженні не відмічено переваги якої-небудь сторони в локалізації випоту; двобічна локалізація зустрічається крайне рідко. При наявності легеневих форм туберкульозу туберкульозний плеврит розвивається на протилежному боці. Масивні випоти (до другого ребра) спостерігаються рідко (10%). Найчастіша локалізація випоту спостерігається у нижьолатеральних відділах грудної клітки, яка зумовлює частковий колапс нижньої долі і посилення легеневого малюнку на рентгенограмі. При туберкульозному плевриті переважає серозний випіт, рідко виявляємо геморагічний ексудат (при розпаді туберкульозних горбиків на поверхні плевральних листків 4,5-5%), дещо частіше (18-20%) виявляємо еозинофільний випіт. Гостра туберкульозна емпієма спостерігається у дітей рідко (1,5-2%). Ексудат завжди має запальний характер. В окремих випадках виявляємо поодинокі клітини мезотелію. Середня тривалість ексудації у поєднанні з туберкульозом легень складає 50-70 днів, при самостійній формі плевриту 50-60 днів. Проба Манту з 2ТО у початковий період є від'ємною у 23-30% випадків (при плевриті без легеневого туберкульозу і у поєднанні з ним). Уточнення діагнозу на основі торакоскопії і біопсії: на тлі дифузної гіперемії листків плеври визначається велика кількість просовидних горбиків. Бактеріологічне дослідження ексудату рідко виявляє МБТ (6-7%), біоптату плеври – дещо частіше (40%). Виникають обширні ділянки казеозу. При туберкульозному плевриті має місце велика схильність до злукового процесу. Однак клінічна інтерпритація гранулематозного процесу в окремих випадках є складною.

Парапневмонічний плеврит.

Основною відмінністю цієї групи плевральних випотів є наявність легеневого неспецифічного процесу (пневмонія, абсцесс, бронхоектази, ін.), що є підтвердженням при рентгенологічному обстеженні, з характерною динамікою під впливом антибактеріальної терапії. Серед хворих з плевральним випотом парапневмонічний плеврит складає 20-70% випадків.

Плевральний випіт при бактеріальній інфекції. Частота плеврального випоту при пневмонії в певній мірі залежить від виду збудника: від 10% при Klebsiella pneumoniae, до 70-95% - при Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus. Клінічна картина пневмонії, ускладненої ексудативним плевритом, зберігає властиві ій симптоми, які визначаються видом збудника, поширеністю запального процесу в легенях, об'ємом і характером плеврального випоту. При нижньодолевих пневмоніях в перші дні захворю-вання парапневмонічний плевральний випіт, як правило, не діагностується. Больовий синдром трактується як плевропневмонія і тільки при нагромадженні ексудату синдром плеврального випоту виступає на перший план в клінічній картині. Закономірності частоти плеврального випоту при пневмонії від віку дитини не виявлено. У більшості випадків захворювання починається гостро: підвищується температура тіла до (39С), виникає виражена слабість, пітливість, кашель, нерідко з виділенням мокротиння. Все частіше зараз при парапневмонічному плевриті спостерігається кровохаркання, деколи "іржаве" мокротиння чи з запахом. Більшість дітей відмічають болі у грудній клітці при диханні, задишку в спокої. У гемограмі визначаємо запальні зміни.

При рентгенологічному дослідженні встановлено перевагу правобічних випотів, що відповідає більшій частоті пневмоній. Значно частіше, ніж при туберкульозі, спостерігається двобічний випіт. Випоти до другого ребра спостерігаються дуже рідко.

Для парапневмонічного плевриту характерною є висока частота гнійного ексудату. Найчастіше (до 90% випадків) інфікування плеврального випоту наступає при анаеробній пневмонії. В останні роки на фоні ранньої антибактеріалної терапії лімфоцитарний склад ексудату зустрічається досить часто. В деяких хворих має місце геморагічний ексудат.

При діагностичній бронхоскопії у більшості дітей виявляємо одно- або двобічні форми катарального, гнійного ексудату. Досить часто при гострому процесі виявляємо рубцьові і деформуючі процеси. Важливо відзначити, що у більшості дітей діагностується інфікування МБТ: проба Манту з 2ТО є позитивною у 65%, 5ТО – у 79%, з 10 ТО – у 100% випадків.

Клінічним підтвердженням етіології плевриту є швидший зворотній розвиток запальних змін під впливом антибактеріальної терапії. Небезпека переходу серозного ексудату в гнійний або осумкований визначає необхідність регулярних плевральних пункцій з максимальною евакуацією ексудату до повного розправлення легені і попередження облітерації плевральної порожнини.

Отже, парапневмонічний випіт значно ускладнює перебіг пневмонії, видовжує період інтоксикації і ексудації в плевральну порожнину. При цьому розсмоктування пневмонічних фокусів відбувається швидше, ніж припинення ексудації, тобто парапневмонічний плеврит переходить у метапневмонічний.

Плевральні випоти при вірусній, мікоплазменій, рекетсіозній інфекції. У 20-25% випадків у дітей з вірусною пневмонією діагностуються невеликі плевральні випоти, що мають характер ексудату з перевагою в осаді мононуклеарів. Плевральні випоти можуть ускладнювати перебіг аденовірусної пневмонії, вірусного гепатиту, грипу, кору, інфекційного мононуклеозу, простого герпесу, ін. Перебіг вірусного плевриту, як правило, сприятливий з відносно швидкою резорбцією ексудату. Діагноз підтверджуємо при виділенні культури вірусу із ексудату і наростанні титру антитіл при серологічних реакціях. Пневмонія, викликана Mycoplasma pneumoniae, у 20% випадків може ускладнюватись ексудативним плевритом із сприятливим перебігом і прогнозом. Ексудат при цьому може мати геморагічний характер.

Loading...

 
 

Цікаве