WWW.REFERATCENTRAL.ORG.UA - Я ТУТ НАВЧАЮСЬ

... відкритий, безкоштовний архів рефератів, курсових, дипломних робіт

ГоловнаМедицина → Синдром закрепу у дітей. Алгоритм діагностики. Лікування - Лекція

Синдром закрепу у дітей. Алгоритм діагностики. Лікування - Лекція

Діти з хронічними закрепами спастичної форми мають підвищену збудливість, емоційну нестійкість. Живіт при пальпації болючий, весь товстий кишківник, а особливо сигмовидна кишка, спазмовані.

Закрепи також можуть зустрічатися і як прояв пілороспазму, хвороби Дауна, гіпотиреозу, рахіту. Лікувальні підходи в таких випадках повинні полягати у корекції основного захворювання.

При лікуванні функціональних закрепів необхідно застосовувати як медикаментозну, так і дієтотерапію. Але необхідно підкреслити, що це лікування необхідно проводити тільки після обстежень, які виключають закрепи органічного походження.

При лікуванні закрепів спастичної форми необхідно проводити антиспастичну терапію:

  1. атропін per os 4 рази в день; в/м; у вигляді електрофорезу на передню черевну стінку;

  2. седативна терапія: препарати, рослинного походження, бромистий калій;

  3. дієтотерапія: обмеження клітковини!!, оскільки вона поглиблює спазм, рекомендована білкова дієта (телятина, молоко, масло, яйця, соки);

  4. парафінові аплікації, хвойні, кисневі ванни, електрофорез з атропіном, но-шпою, папаверином, індуктотермія; теплі ванни, душ, мінеральні води середньої мінералізації у теплому вигляді;

  5. призначення легких послаблюючих: картопляного соку, відвару ревеня, крушини, чорносливу, жостеру, розчину сірчанокислої магнезії.

Лікування закрепів атонічної форми треба починати, коли антиспастична терапія виявилась неефективною. В основі атонічних закрепів лежить зниження збудливості ауербахового сплетіння. Велике значення при цьому має дієта. При наявносіть у їжі великої кількості вуглеводів (соки, цукор, цукерки (крім шоколадних), овочеві і фруктові пюре) забезпечується більший об'єм фекалій та підвищується їх вологість.

Застосовують фізіотерапію, мінеральні води, ЛФК, масаж. Безумовно, велике значення має дієта, збагачена клітковиною, яка теж сприяє активації моторної функції кишківника. Це овочі, виноград, хліб з висівками, гречана, перлова, пшенична каші, салат з капусти, шпинату, буряка.

Для лікування симптоматичних закрепів на фоні гіпотиреозу, хвороби Дауна впроваджують препарати, що скеровані на лікування основного захворювання, тобто гормони щитовидної залози.

Закрепи органічного походження – це закрепи, що виникають як наслідок природженої аномалії товстого кишківника. Основні нозологічні форми, що призводять до закрепів наступні: хвороба Гіршпрунга, доліхоколон, мегадоліхоколон, доліхосигма, мегадоліхосигма, мегаректум.

Хвороба Гіршпрунга має свої патогномонічні симптоми (закреп, затримка газів, здуття живота), які з'являються з перших місяців життя, а тому рання діагностика даного захворювання не є складною. Але очисні клізми на перших порах покращують стан дитини і не викликають занепокоення батьків. Термін появи стійких закрепів залежить від ступеня звуження та довжини агангліонарної зони та функціонального стану кишківника. У дітей рано збільшується живіт, проте збільшення швидко прогресує, на передній черевній стінці добре видна перистальтика товстого кишківника. Прийом послаблюючих, вазелінового масла, рідкого парафіну, масаж передньої черевної стінки тільки інколи, на короткий час, приводять до самостійної дефекації з невеликою кількістю випорожнень. У таких хворих велика кількість випорожнень буває тільки після очисної або сифоної клізми. Прийом панкреатичних та інших ферментів також є неефективним. З віком стійкість закрепів зростає, стають неефективними навіть сифонні клізми. Також не приносять покращення, і навіть стають шкідливими середники, що стимулюють перистальтику кишківника, оскільки вони можуть викликати сильні переймоподібні болі, а відходження калу не спостерігається. Тривалий закреп (7-15 днів) може змінюватись на пародоксальний пронос. Калові маси мають темний колір із неприємним запахом, відходить багато газів. При пальцевому дослідження прямої кишки визначається її гіпоплазія, а у частини хворих – звуження в ректосигмоїдальній зоні.

Діагностика:

  1. характерна клінічна картина;

  2. R-логічні ознаки: при ірігоскопії та ірігографії з контрастом виявляють звуження просвіту товстої кишки в місці переходу сигми в пряму кишку та різке розширення сигмовидної кишки. Гаустри в розширених відділах товстого кишківника відсутні.

  3. Біохімічні показники:

  • загальний білок без суттєвого зниження (до норми), але виявляється зниження альбумінів із статистично значною різницею до показників у дітей контрольних груп і відповідно знижується альбуміно-глобуліновий коефіцієнт. Причинами гіпоальбумінемії є:

а) зниження синтетичної протеїноутворюючої функції печінки,

б) значні втрати білку з випорожненнями,

в) підвищення процесів катаболізму,

г) судинний перерозподіл білків в організмі,

д) значне зниження детоксикаційної функції печінки;

  • страждає також і глікогеноутворююча функція печінки, цукрова крива має сплющений характер у більшості хворих, але в окремих випадках значна гіперглікемія з наступним різким зниженням рівня цукру;

  • відмічаються також зміни і в холестериновому обміні, в ряді випадків його зміни відмічаються ще до клінічних ознак інтоксикації.

Таким чином, зміни у білковому, вуглеводному та жировому обміні є невід'ємною частиною клінічних проявів вад розвитку товстої кишки внаслідок хронічної інтоксикації і дистрофії паренхіматозних клітин печінки.

  1. Біопсія слизової кишки – при агангліозі навколо крипт виявляють гіпертрофовані нервові волокна. Патоморфологічним субстратом хвороби Гіршпрунга є наявність так званої агангліонарної зони, в якій або є відсутніми парасимпатичні ганглії (сплетення Ауербаха), або вони мають різні дегенеративні зміни, також є серйозні зміни в мейсенеровських сплетіннях; іноді виражених змін не знаходять навіть при наявності характерної морфологічної картини хвороби Гіршпрунга (звуження ректо-сигмоїдальної зони, D = 0,5-2,5 мм, гіпоплазія прямої кишки, сигмовидна кишка різко розширена, довга, стінка її потовщена), тобто мова іде про функціональну неповноцінність парасимпатичних гангліїв.

Диференційна діагностика.

Найчастіші помилки є при гострому перебігу аганліонарного мегаколону, коли виникає клініка гострої кишкової непрохідності в ранньому дитинстві, іноді в періоді новонародженості, і буває безпідставним оперативне втручання. Але при тому є особливість: на відміну від звичайної кишкової непрохідності при хворобі Гіршпрунга інтоксикація виражена менше, рідко буває блювота, відсутній ексикоз, характерний "косий живіт" – перистальтика справа зверху вліво вниз. В анамнезі в таких хворих пізнє відходження меконію, в подальшому - закрепи.

В такому випадку показана консервативна терапія, яка скерована на відновлення прохідності, гіпертонічні теплі клізми, очисні клізми, введення прозерину, масаж передньої черевної стінки.

Показання до оперативного втручання.

Хронічна кишкова інтоксикація, болі в животі, неефективність консервативного лікування є показанням до операції при вроджених аномаліях товстої кишки, але для хвороби Гіршпрунга оперативне лікування - єдиний метод лікування. Питання, яке дискутується - це вік. Більшість авторів вважає, що радикальну операцію слід проводити у віці 1 рік.

Велике значення приділяється передопераційній підготовці – детоксикація, покращення функції печінки, боротьба з анемією, гіпотрофією. Особлива увага приділяється очисним клізмам з 1% розчином кухонної солі, не можна використовувати непідсолену воду тому, що швидке всмотування великої кількості води може викликати колапс, набряк мозку та легень.

В сучасних умовах запропоновано декілька методів оперативного лікування хвороби Гіршпрунга. Частіше виконується операція по Дюамелю. Операція полягає у видаленні звуженої агангліонарної зони, створення анастомозу. Операція проводиться двома доступами: перший - внутрішньопорожнинний, другий – промежений. Техніка операції викладена в підручниках з хірургії.

Інші аномалії розвитку товстої кишки.

Доліхо- і мегадоліхосигма. Це аномалії розвитку товстої кишки (сигми) в період раннього ембріогенезу. Виділють дві форми: констипаційна (порушення випорожнення кишківника) – 65%, больова – 35%.

В перебігу хвороби виділяють три стадії:

  • стадія компенсації, коли стілець буває більш-менш регулярним. Затримка його ліквідується дієтою, прийомом легких послаблюючих, симптоми інтоксикації зустрічаються рідко;

  • стадія субкомпенсації. Закрепи стають більш стійкими, стілець викликають переважно після сифонної клізми. З'являється калова інтоксикація;

  • стадія декомпенсації. Стілець отримують, як правило, після сифонних клізм. Часто розвивається копростаз. Консервативна терапія неефективна, виражена аутоінтоксикація. Розвивається дефіцит ваги, сигмовидна кишка атонічна, гаустри згладжені.

Частіше постійні стійкі закрепи з'являються з введенням прикорму в 5-7 місяців у дітей з доліхосигмою і у дітей 1-х місяців з мегадоліхосигмою. В окремих випадках буває каломазання.

Болі при даній патології мають колікоподібний характер і інтенсивність їх залежить від висоти розміщення селезінкового вузла, і пов'язані з додатковими згинами сигмовидної кишки.

Симптоми хронічної інтоксикації: зниження апетиту, нудота, головний біль, підвищення температури тіла, анемія, відставання у фізичному розвитку, зміни з боку серцево-судинної системи, на відміну від хвороби Гіршпрунга, живіт м.б. не збільшеним.

Рентгенологічно виділяємо значне збільшення довжини сигмовидної кишки (при доліхосигмі 40-67 см) і різке розширення і подовження при мегадоліхосигмі. Лікування повинно починатись з консервативної терапії і тільки при її безуспішності проводити оперативне лікування.

Доліхо- і мегадоліхоколон.

Відмічається значне збільшення товстої кишки (180-255 см при доліхосигмі і 250-300 см при просвіті від 8 до 21 см при мегадоліхосигмі). Складки кишки потовщені, набряклі, гістологічно виявляються дегенеративні зміни в гангліях і атрофічні в м'язевому шарі. В клініці переважають стійкі закрепи, за рахунок чого в більшості випадків лікарем-педіатром ставиться діагноз хвороби Гіршпрунга. Часто утворюються калові камні.

Loading...

 
 

Цікаве