WWW.REFERATCENTRAL.ORG.UA - Я ТУТ НАВЧАЮСЬ

... відкритий, безкоштовний архів рефератів, курсових, дипломних робіт

ГоловнаМедицина → Сучасні погляди на патогенез сепсису, особливості клініки, перебігу, діагностики і диференційної діагностики локальних та генералізованих форм гнійної - Реферат

Сучасні погляди на патогенез сепсису, особливості клініки, перебігу, діагностики і диференційної діагностики локальних та генералізованих форм гнійної - Реферат

Об'єктивні критерії септичного шоку:

    • артеріальний тиск при двох вимірах залишається нижчим більше, як на 1/3 від вікової норми;

    • зберігається артеріальна гіпотензія після проведення інфузійної терапії кристалоїдами або колоїдами в дозі 20 мл/кг м.т., необхідність інотропної або вазопресорної підтримки (окрім допаміну < 5 мкг/кг/хв.);

    • поєднання артеріальної гіпотензії з одним із критеріїв тяжкого сепсису (порушення свідомості, лактатемія або олігурія).

Адекватне дихання у дітей у дітей із септичним шоком звичайно зберігається до термінальної стадії, однак ШВЛ вимагає більшість дітей (~ 80%). Ураження серцево-судинної системи проявляється перевагою або серцевої або судинної недостатності та їх поєднанням. В окремих випадках навіть при вазоактивній підтримці перфузія органів і артеріальний тиск не відновлюється, є ризик розвитку надниркової недостатності. Летальність при септичному шоку є високою (> 80%).

Поліорганна недостатність (ПОН).

Синдром ПОН поєднює: респіраторний дистрес-синдром дорослого типу, гостру надниркову недостатність, гостру недостатність печінки, гостру ниркову недостатність, ДВЗ-синдром, порушення функції ЦНС. При ПОН на перший план виділяються легені як "pace-mafer" синдрому ПОН і кишківника як його мотору. Легені є першим органом, функція якого декомпенсується, що супроводжується високою летальністю. Висока ранимість легень пояснюється теорією "першого фільтру", згідно якої активовані клітини крові ("нейтрофільний респіраторний викид"), цитокіни, токсини, тканинний детрит найшвидше попадають в легеневі капіляри.

Діагноз ПОН ставимо при одночасному ураженні не менше двох органів у відповідності з віковими критеріями. ПОН є двох типів.

Первинна ПОН – одночасне порушення функції двох органів на протязі перших семи днів після поступлення у відділення АІТ без подальшої дисфункції інших органів. Частіше вона не зумовлена сепсисом і розвивається як наслідок безпосередніх тяжких ушкоджень органів (травма, операція, ін.).

Вторинна ПОН завжди виникає на фоні SIRS і пізніше, як через сім днів після поступлення у відділення АІТ або у випадку коли інтервал часу між постановкою діагнозу ПОН і втягненням в процес одночасно максимальної кількості уражених органів складає більше 72 години.

Таблиця 7.

Критерії ПОН у дітей.

Показник

Діти, молодші 1 року

Діти, старші 1 року

Систолічний АТ

< 40 мм рт.ст.

< 50 мм рт.ст.

ЧСС (уд./хв.)

< 50 або > 220

< 40 або > 200

ЧД (дих./хв.

> 90

> 70

рh плазми

< 7,2 (з нормальним Ра СО2)

ШВЛ

> 24 год. (для пацієнтів після операції)

Інотропні препарати

Необхідні для підтримки АТ і або для серцевого викиду (крім допаміну < 5 мг/кг/хв.)

Ра СО2

> 65 мм рт.ст. (при відсутності вроджених вад серця)

Ра О2

< 40 мм рт.ст. (при відсутності вроджених вад серця)

Нервова система

< 5 балів по шкалі Глазго або фіксовані розширені зіниці

Гематологічні показники

Нирки

Печінка

ШКТ

Нв < 50 г/л, лейкоцити < 3х109/л, тромбоцити

< 20х109/л

Креатинін плазми > 40 ммоль/л (> 2 мг/дл)

Діаліз

Загальний білірубін > 60 ммоль/л (> 3 мг/дл)

Гастродуоденальні кровотечі

У дітей із вторинною ПОН тривалість перебування у відділенні ІТ більша і вищий ризик смерті у 6-7 разів. Необхідно відзначити, що при ПОН у дітей можливе зниження здатності печінки до метаболізму лікарських препаратів на 90%. Терапія, зокрема антибактеріальна, повинна бути максимально цілеспрямованою і щадячою.

Блискавичний сепсис (септичний шок) розвивається частіше при грам-позитивних інфекціях, викликаних мікробами з суперантигенами (стафіло-, стрепто-, менінгококи) у септицемічну стадію сепсису з гарячкою, ознобом, синдромом підвищеної збудливості ЦНС. При грам-негативному сепсисі шок розвивається при септикопіємічній картині по типу бактеріально-токсичного шоку на фоні пригнічення ЦНС, гіпотермії ваготонії. В розвитку септичного шоку виділяємо дві фази.

Гострий сепсис: септицемія, септикопіємія.

Сетикопіємічна форма сепсису: фебрильна температура тіла, гектична гарячка, різко виражена інтоксикація з одночасною появою гнійних вогнищ (остеомієліт, бактеріальна деструкція легень, отити, флегмони, флебіти), геморагічний синдром, анемія, втрата маси тіла, різні висипання на шкірі.

Септицемія – клінічна форма сепсису, коли різко виражені ознаки наростаючого бактеріального токсикозу при відсутності локальних гнійних процесів. При цьому суперінфекція, потрапивши в кров, обминаючи природні бар'єри, інтенсивно розмножується, осідає в тканинах, викликаючи утворення дрібних гнійничків у тканинах. При цьому є характерна нейтропенія, агранулоцитоз. Появляються локальні гнійні вогнища.

Підгострий перебіг: домінують симптоми токсикозу при нерізко вираженій клініці ураження вхідних воріт. Підвищення температури тіла короткочасне, анемія, постійно наростає гіпотрофія, поява нових вогнищ гнійного процесу.

Сепсис у недоношених: частіше підгострий перебіг, і виявом є синдром дихальних розладів (СДР), задишка, яка чергується з бради- і апное, брадикардія, в'ялість, відсутність вроджених рефлексів, втрата маси тіла, м'язева гіпотонія, зригування, блювоти, порушення функції кишківника (здуття, нестійкий стілець), набряки, склерема, жовтяниця. Температура тіла нормальна або субфебрильна. При адекватному лікування стан дитини покращується і може стабілізуватись. Однак відміна лікування супроводжується різким погіршення стану, розвивається виразково-некротичний ентероколіт, пневмонія, наростає токсикоз, геморагічний синдром.

Стафілококовий сепсис: локальні гнійні вогнища, множинні (остеомієліт, гнійний омфаліт, бактеріальна деструкція легень, отит) з перевагою симптомів гнійної інтоксикації. Менінгіт характеризується різким збудженням, вибуханням великого тім'ячка, судомами, блювотою, монотонним криком, запрокиданням голови назад.

Грамнегативний сепсис:

    • токсикоз з пригніченням ЦНС (в'ялість, адинамія, анорексія, м'язова гіпотонія);

    • швидко розвиваються порушення мікроциркуляції (блідість, похолодання шкіри, тахікардія, нитковидний пульс, артеріальна гіпотензія, колапс, шок);

    • нормо-, гіпотермія, рідше субфебрилітет;

    • висока частота ураження легень (гнійний ендобронхіт, вогнищеві полісегментарні пневмонії з деструкцією), кишківника (ентерити, ентероколіт), нирок;

    • схильність до геморагічних порушень, в т.ч. ДВЗ-синдрому;

    • збільшення печінки, селезінки, гнійні процеси шкіри не характерні.

Грам-негативний гнійний менінгіт.

Перебіг із синдромом пригнічення ЦНС, стовбуровими розладами (приступи бради- і апное, брадикардія, втрата смоктального рефлексу, ністагм, плаваючі очні яблука). Температура тіла субфебрильна, нормальна. Коли розвивається клініка менінгіту, температура тіла підвищується 1-2 дні, а надалі гіпотермія. Дитина втрачає масу тіла, шкіра стає сіро-землистою, крик монотонний. М.б. судоми, жовтяниця, геморагічний синдром, гнійні процеси легень і кишківника. Менінгіт характеризується симптомами ураження очей, рідше вибухає велике тім'ячко, блювоти, типові менінгеальні симптоми. Не завжди є типові зміни у спинномозковій рідині. Часто є жовтяниця (гепатит), геморагічний синдром (гіпокоагулабельність, тромбоцитопенія).

Нашарування анаеробної флори викликає розвиток некротизуючого ентероколіту: частий водянистий стілець із зеленню, слизом, зригування, анорексія, падає маса тіла, здуття живота, надалі метеоризм є постійно, стілець менш водянистий, але зростає домішка слизу і крові. Різке збільшення живота після неспокою, яке супроводжується колапсом, гіпотонією м'язів і вказує на можливу перфорацію кишківника.

Синьогнійний сепсис. Розвивається на фоні недоношеності, аномалій розвитку, вірусних, бактеріальних інфекцій, пологової травми. Вхідні ворота: інтубація трахеї, катетеризація вен.

Loading...

 
 

Цікаве