WWW.REFERATCENTRAL.ORG.UA - Я ТУТ НАВЧАЮСЬ

... відкритий, безкоштовний архів рефератів, курсових, дипломних робіт

ГоловнаМедицина → Сучасні погляди на патогенез сепсису, особливості клініки, перебігу, діагностики і диференційної діагностики локальних та генералізованих форм гнійної - Реферат

Сучасні погляди на патогенез сепсису, особливості клініки, перебігу, діагностики і диференційної діагностики локальних та генералізованих форм гнійної - Реферат

Розлади дихання в ранній стадії сепсису проявляються гіпервентиляцією (тахіпное), яка приводить до розвитку дихального алкалозу і перевтоми дихальних м'язів, прогресуючої дихальної недостатності. Остання може бути усунена своєчасно інтубацією і переходом на ШВЛ. Наростання гіпоксемії, інтерстиціального набряку легень свідчить про розвиток респіраторного дистрес-синдрому (RDS), який є основною причиною смерті септичних хворих.

Кардіоваскулярна відповідь – також результат субклітинної дисфункції і порушення метаболізму під дією комплексу цитокінів. Типовою кардіоваскулярною патологією при сепсисі є тахікардія, артеріальна гіпотензія, підвищений серцевий індекс, зниження ударного об'єму лівого шлуночка і зниження скоротливої функції міокарду. На пізніх стадіях сепсису приєднюється ниркова недостатність з азотемією і олігоурією, дисфункції печінки з гіпербілірубінемією, порушенням активності амінотрансфераз, розвивається тромбоцитопенія, синдром дисемінованого внутрішньосудинного згортання крові. Можливі дисфункції ЦНС з порушенням свідомості (дисорієнтація, збудження, психоз) .

Феномен бактеріальної транслокації знаступним виходом в портальну систему, надалі в системний кровоток в результаті підвищеної проникливості кишок також має велике значення в патогенезі ПОН.

Термінальний відділ клубової кишки і сліпа кишка є природним резервуаром грамнегативних бактерій. При певних патологічних станах чи захворюваннях (ішемія, ушкодження стінки кишки, геморагічний шок, кишкова непрохідність) мікроорганізми проходять через стінку кишки, досягають мезентеріальних лімфатичних вузлів, портальної циркуляції, інтра-, екстраперитонеальних органів. Якщо печінка не справляється з бар'єрною дисфункцією, мікробні токсини попадають в загальне судинне русло.

Окрім цього, транслокація бактерій і токсинів зумовлює місцеву активацію клітин імунної системи, вироблення цитокінів, ін. медіаторів. Ці процеси ще більше порушують бар'єрну функцію кишківника і утворюється "хибне коло". Необхідно приймати до уваги те, що кишківник і його "gut associated lymphoid tissue" (асоційована з кишківником лімфоїдна тканина) є найбільшим імунним органом в організмі людини.

Підвищеній проникливості кишкового бар'єру сприяють наступні фактори:

  1. ушкодження кишкового бар'єру (епітелію);

  2. порушення гемодинаміки з розвитком регіонарної гіпотензії;

  3. стреси;

  4. імунологічна недостатність;

  5. дисбіоз: порушення екологічного балансу нормальної кишкової флори і розвиток синдрому бактеріального суперросту;

  6. підвищення концентрація антигенів, токсинів, інших в просвіті тонкої кишки;

  7. порушення процесів епітеліальних клітин слизової кишківника.

Отже, наявність мікробних маркерів в крові відображає склад мікробного пейзажу тіла дитини, незалежно від місця існування мікробів або вогнища запалення. В умовах здорового організму маркери переважаючих в кишківнику бактеріоїдів, еубактерій і біфідобактерій або відсутні, або виявлються в крові у невеликих кількостях, що є непрямим доказом існуюої гіпотези про імунологічну толерантність до анаеробів-симбіонтів і відповідно низької ймовірності фагоцитозу цих мікробів. А тому бактерії, маркери яких визначаються в крові, необов'язково в ній є присутніми у вигляді бактеремії. Малі молекули можуть поступати в кров із місць природнього розмноження (із біоценозів) і /або гнійно-запальних вогнищ іншої локалізації.

Фактори ризику розвитку сепсису у дітей:

    • вік (новонароджені, немовлята);

    • недоношеність (зменшення періоду гестації збільшує ризик розвитку інфекційних ускладнень);

    • опіки, травми;

    • тривале використання інвазивних методик діагностики і лікування;

    • використання хіміо-імуно-супресивних препаратів;

    • недостатнє харчування;

    • генетична схильність (неадекватність імунної відповіді, знижена імунологічна реактивність організму, схильність до тромбоутворення, недостатність комплементу).

Важливо відмітити, що у відділенні АІТ велику роль для дітей, особливо, немовлят відіграє нозокоміальна інфекція. До факторів ризику розвитку нозокоміального сепсису у відділенні АІТ відносимо:

    • катетеризація вени або артерії понад 5 днів;

    • ШВЛ понад 5 днів;

    • виразково-некротичний ентероколіт;

    • маса тіла при народженні менше 2500 г;

    • наявність нозогастрального зонду;

    • повне парентеральне харчування;

    • перевід на госпіталізацію в інші лікувальні заклади.

Тяжкий сепсис.

Діагноз "тяжкий сепсис" принципово відрізняється від діагнозу "сепсис" мірою ураження органів і систем та порушенням їх функції. В міжнародній класифікації виділено три об'єктивні критерії, наявність одного із них у хворого з сепсисом дає підставу ставити діагноз "тяжкий сепсис".

  1. Порушення свідомості (< 15 балів за шкалою Глазго при відсутності захворювання ЦНС).

Таблиця 6.

Шкала Глазго для оцінки ступеня пригнічення свідомості

Клінічна ознака

Характер реакції

Оцінка в балах

Відкриття очей

Спонтанне відкриття

У відповідь на звернення

У відповідь на больове подразнення

Відсутня

4

3

2

1

Відповідь словами

Збереження орієнтації, швидкі правильні відповіді

Незв'язана мова

Окремі незв'язані слова

Незрозумілі звуки

Відсутність мови

5

4

3

2

1

Рухова активність

Цілеспрямована відповідь на інструкцію словами

Може вказати місце локалізації болю

Відсмикує кінцівку при больовому подразненні

Патологічне тонічне згинання у відповідь на біль

Патологічне тонічне розгинання у відповідь на біль

Відсутність рухової реакції у відповідь на біль

6

5

4

3

2

1

Прогноз сприятливий

Прогноз несприятливий

15

3

  1. Концентрація лактату в артеріальній крові > 1,6ммоль/л або у венозній крові > 2,2 ммоль/л.

  2. Діурез < 1мл/кг/год на протязі 2 годин.

Тяжкий сепсис часто супроводжується летаргією і специфічними неврологічними симптомами (неврозність, припадки судом), які не завжди можна пояснити гіпоглікемією і гіпокальциємією. Типовими проявами неврологічних ускладнень при септичних станах у дітей є в'яла квадріплегія, потреба у респіраторній підтримці, при повному відновленні функції серцево-судинної і дихальної систем. Часто є аксональні полінейропатії, порушення нервово-м'язової передачі, гострі міопатії. В патогенезі розвитку даних ускладнень певне значення відіграють стероїдні гормони і блокатори нерово-м'язової передачі.

Септичний шок.

Поняття "септичний шок" у дітей поєднує сепсис, який супроводжується артеріальною гіпотензією. Для септичного шоку властивим є зменшення системного опору і артеріальна гіпотензія при збільшенні серцевого викиду. Одним із важливих моментів розвитку септичного шоку є пригнічення скоротливої здатності міокарду в результаті наростання лактатацидозу, підвищення протеолізу.

Loading...

 
 

Цікаве