WWW.REFERATCENTRAL.ORG.UA - Я ТУТ НАВЧАЮСЬ

... відкритий, безкоштовний архів рефератів, курсових, дипломних робіт

ГоловнаМедицина → Сучасні погляди на патогенез сепсису, особливості клініки, перебігу, діагностики і диференційної діагностики локальних та генералізованих форм гнійної - Реферат

Сучасні погляди на патогенез сепсису, особливості клініки, перебігу, діагностики і диференційної діагностики локальних та генералізованих форм гнійної - Реферат

IFN-γ активізує диференціацію Th-0 у Th-1 і пригнічують диференціацію Th-2. Th-1 належить провідна роль в регуляції функції клітинного імунітету. Вони синтезують IFN-γ, який є сильним активатором фагоцитозу, IL-2, індуктором проліферації активованих презентованим антигеном Т-лімфоцитів.

Функцію Th-1 активізують IL-1, збільшуючи синтез простагландину Е2. Останній сприяє підвищеному синтезу протизапальних цитокінів Th-2.

Th-2 продукують IL-4, IL-5, IL-10, IL-13 і приймають участь у формуванні гуморальної імунної відповіді. IL-4 направляє диференціацію Th-0 у Th-2, а IL-10, IL-13 і IL-4 пригнічують функцію Th-1 і функції макрофагів.

Таблиця 1.

Медіатори сепсису (по Светухіну А.М.)

Прозапальні цитокіни

Протизапальні цитокіни

Лейкотрієни (LТВ4, LTC4, LTE4), GM-CF, фактор некрозу пухлин-α (TNF-α), простагландини (РGE2, PG12, ТХА2),

інтерлейкіни: IL-1, ІL-6, ІL-8, IFN-γ, кисневі метаболіти, тромбоксани, LAP

Білки каскаду комплементу, IL-10, IL-IRA, гістамін, трансформуючий ростовий фактор-β (TGF-β), серотонін, фактор Хагемана (ХІІ), брадикінін, оксид азоту (NO), фактор активації тромбоцитів (РАF), ендорфіни.

Однією з найважчих і найменш керованих ситуацій є змішана антагоністична реакція – дисрегуляція ССВЗ, "медіаторний хаос", "цитокінова буря".

Регуляцію антитілоутворення, стимуляцію, звільнення в системну циркуляцію білків гострої фази (CRP, α2-макроглобулін, фібриноген) з наступною активізацією комплементу класичним шляхом здійснює IL-6.

При системній відповіді на інфекційне запалення (при розвитку сепсису) розвивається депресія специфічного антитілоутворення. Надмір протизапальних цитокінів (IL-10, TGF-β1) зменшує продукцію антитіл плазматичними клітинами і порушує запуск класичного шляху системи комплементу від комплексу антиген-антитіло. При цьому в передсептичному періоді спостерігається підвищення вмісту Ig і зниження вмісту Ig А, Ig М, Ig G на фоні різкого підвищення вмісту Ig Е при сепсисі. Останнє має пряме відношення до розвитку алергічних реакцій при сепсисі. Підвищення рівня Ig Е у сироватці крові при сепсисі має транзиторний характер.

Надмірна стимуляція протизапальними цитокінами Т- і В-лімфоцитами може привести до їх апоптозу – запрограмованої клітинної смерті і некрозу, що і визначає ушкоджуючий вплив ССЗВ на організм.

Ліпополісахариди (ЛПС) грамнегативних бактерій здатні викликати апоптоз альвеолярних макрофагів, що клінічно маніфестує деструктивними процесами у легеневій тканині. ЛПС-індукований апоптоз значно зростає при дії IFN і зменшується під впливом протизапальних цитокінів. Синдром ССЗВ, як неспецифічна загальнобіологічна реакція організму людини, лежить в основі усіх тяжких як інфекційних, так і неінфекційних станів (травма, ішемія, аутоімунний процес).

Оксид азоту. Із стимуляцією імунної системи повязаний підвищений синтез ендогенного оксиду азоту. Існує кореляція між його продукцією і рівновагою про- і протизапальних медіаторів. Збільшення рівня протизапальних цитокінів індукує синтез оксиду азоту ендотелієм, гепатоцитами, фагоцитуючими клітинами. Зростання концентрації протизапальних цитокінів пригнічує його продукцію. При сепсисі зростає продукція оксиду азоту слизовою оболонкою кишківника, що веде до її ушкодження, підвищеної проникливості і сприяє транслокації бактерій.

Основним клінічним ефектом оксиду азоту є гемодинамічна нестабільність, яка розвивається за рахунок розслаблення гладких м'язів судин і приводить до гіпотензії, яка стає некорегованою навіть в умовах кардіотонічної підтримки.

В перебігу медіаторного каскаду необхідно виділити фазу впливу ендотоксину, фазу активації, медіаторну, імунопаралітичну і кінцеву фазу. Встановлено, що надмірна запальна реакція з гіперпродукцією ТNF, IL, простагландинів змінюється фазою імунопаралічу, яка характеризується зниженням активності моноцитів з підвищеним утворенням протизапальних цитокінів (IL-10, TGF-β, IL-1RA).

Зменшення запальної реакції пояснюється компенсаторним викидом протизапальних медіаторів (IL-10, гістамін, трансформуючий ростовий фактор (TGF-β, серотонін, брадикінін, фактор Хагемана, фактор активації тромбоцитів, ендорфіни). Запуск компенсаторної протизапальної відповіді здійснює IL-10. Сепсис в дитячому віці залежно від умов виникнення поділяємо на позалікарняний і госпітальний (нозокоміальний), на фоні імунодефіцитних станів (ІДС). Такий поділ визначає спектр найбільш вірогідних збудників сепсису.

Класифікація сепсису у дітей передбачає наступне (таблиця 2).

Таблиця 2.

Класифікація сепсису у дітей.

Час і умови розвитку

Вхідні ворота

Клінічні форми

Прояви ПОН

Сепсис новонароджених:

    • ранний

    • пізній

Негоспітальний сепсис

Госпітальний (нозакоміальний) сепсис

Сепсис на фоні ІДС

Пупковий

Легеневий

Кишковий

Шкірний

Рино-

фарінгіальний

Рино-

кон'юнктивальний

Отогенний

Урогенний

Абдомінальний

Посткатетери-заційний

Септицемія

септикопіємія

  • Септичний шок

  • Гостра легенева недостатність

  • Гостра серцева недостатність

  • Гостра ниркова недостатність

  • Гостра кишкова непрохідність

  • Гостра наднирникова недостатність

  • Набряк мозку

  • Вторинна імунна дисфункція, ін.

Етіологія сепсису. Сепсис представляє собою генералізоване інфекційне захворювання бактеріальної природи, при чому зумовлений виключно умовно патогенною флорою. В окремих випадках (ІДС) сепсис м.б. складовою генералізованої інфекції – бактеріально-вірусної, вірусно-бактеріально-грибкової. Причиною сепсису у дітей м.б. більше 40 видів умовно патогенних організмів. З часом відбувається повна еволюція етіологічної структури захворювання, пов'язана зі зміної об'єму і характеру медичної активності, преморбідного стану пацієнтів (ріст числа недоношених дітей, збільшення кількості пацієнтів з імунодепресією, ін). На протязі останніх 10 років роль грампозитивних і грамнегативних умовно патогенних мікроорганізмів в етіології сепсису стала практично рівнозначною. Це змовлено ростом з початку 90-х років ХХ сторіччя, ростом ролі стрептококу, стафілококу, ентерококу.

Етіологічне значення мають мікроорганізми, виділені із стерильних в нормі біологічних середовищ і тканин (ліквор, кров, ексудат, біоптати) або із гнійно-запальних вогнищ. Потенційно патогенними є мікроорганізми, які колонізують ротову порожнину, слизові оболонки кишківника, верхніх дихальних шляхів.

Серед збудників гнійної інфекції в останній час привертають увагу грам-негативні мікроорганізми сімейства ентеробактерій, які входять до складу нормальної кишкової мікрофлори. Під впливом антибактеріальної терапії (АБТ) все частіше спостерігаються випадки елімінації зі складу кишкової мікрофлори.

В сімействі ентеробактерій заслуговують особливої увага поєднання клебсієли, ентеробактер, серрації, так як їм властива найвища антибіотикорезистентність і часто викликають тяжкі форми захворювань, зокрема у пацієнтів з ВАІТ.

P. aeruginosaе, Acinetobacter (грамнегативні бактерії) складають найскладнішу проблему нозокоміальних інфекцій завдяки високій полірезистентності до антибактеріальних препаратів. На впровадження нових груп протимікробних препаратів появляються з особливо високою резистентністю бактерій - P. maltophilia, P. cepacia, Flavobacterium meningosepticum. Серед збудників гнійної інфекції домінує Staphylocoсcus epidermalis. Доля S. аureus зменшилась. Поступово особливо резистентний Enterococcus faecium витісняє E. faecalis з крові, ліковору.

В розвитку найважчих гнійно-запальних захворювань зростає роль анаеробів, які за останні роки складають до 155 усіх гемокультур. Вхідними воротами для бактероїдів і клостридій є шлунково-кишковий тракт і статеві шляхи, для анаеробних коків – дихальні шляхи. Часто при анаеробній септицемії висівається B. fragilis. Клінічними особливостями цієї інфекції є жовтяниця, септичний тромбофлебіт і метастатичні абсцеси. Серед анаеробів легеневі інфекції частіше викликають превотелла, фузобактерії, пептострептококи і бактероїди, причому більшість з них продукує β-лактамазу. B. fragilis властива здатність самостійно викликати патологічний процес (формувати абсцес), а іншим необхідний синергізм бактерій - мікст інфекція.

Loading...

 
 

Цікаве