WWW.REFERATCENTRAL.ORG.UA - Я ТУТ НАВЧАЮСЬ

... відкритий, безкоштовний архів рефератів, курсових, дипломних робіт

ГоловнаМедицина → Діабетична нефропатія та її лікування у дітей та дорослих - Реферат

Діабетична нефропатія та її лікування у дітей та дорослих - Реферат


Реферат на тему
Діабетична нефропатія та її лікування у дітей та дорослих
Діабетична нефропатія (N08.3 за МКХ-10)
Головною причиною інвалідизації та смертності хворих на цукровий діабет 11 типу є серцево-судинні захворювання. Серед тканин-мішеней у порядку зменшення за частотою ураження виділяють серце, головний мозок, судини нижніх кінцівок, нирки та сітківку очей. Пошкодження нирок призводить до виникнення діабетичної нефропатії, яка, на жаль, невпинно прогресує. Внаслідок цього розвивається незворотня втрата функції нирок - хронічна ниркова недостатність (ХНН).
Уповільнення темпів розвитку діабетичної нефропатії є актуальною проблемою. Насьогодні ведучими причинами розвитку ХНН є цукровий діабет 11 типу та гіперактивність симпатичної системи, що за різними даними ділять перше-друге місце в світі. Обидва стани реалізуються через судинну систему, яка має найбільший за об'ємом кровоток в нирках. Тому значиме зниження кількості хворих на ХНН можливе саме за рахунок уповільнення судинних уражень діабету та корекції симпатичної гіперактивності. До речі, остання є складовою ессенціальної та симптоматичної гіпертензії, у тому числі при цукровому діабеті 11 типу.
Клінічні прояви діабетичної нефропатії починаються із розвитку систоло-діастолічної гіпертензії, яка у більшій мірі має ренінзалежний механізм. З боку нирок з'являється сечовий синдром, на початку представлений мікроальбумінурією. За наявності декомпенсованої гіперглікемії відмічають глюкозурію та поліурію, а у разі мікробного процесу - лейкоцитурію. Внаслідок вазоконстрикції другої капілярної сіті нефрона розвивається гіперфільтрація. По мірі прогресування процесу додаються ознаки ниркової недостатності. Серед основних показників, що свідчать про втрату функцій нирок, слід відмітити підвищення креатиніну, сечовини, калію, зниження клубочкової фільтрації. Одночасно розвиваються вторинний гіперпаратиреоз, еритропоетиндефіцитна анемія.
Мікропротеїнурія розглядається як нефротоксичний фактор. Тому Американська асоціація діабетологів рекомендує визначення співвідношення альбумін/креатинін щорічно після 5-рячного перебігу цукрового діабету першого типу та щорічно у хворих на цукровий діабет другого типу із моменту встановлення діагнозу. За наявності встановлення підвищеного рівня тест повторюється та приймається рішення про адекватні терапевтичні заходи.
Поєднання цукрового діабету 11 типу з інсулінорезистентністю, ожирінням, порушенням ліпідного обміну трактується як метаболічний або Х-синдром. Діабетична нефропатія у цьому разі нерідко супроводжується гіперурикемією та значною участю нирок в глюконеогенезі. Для Х-синдрому характерні також підвищення густини крові за рахунок збільшення інгібітора-1 активатора плазміногену (PAI-1) та прогресування гіпертрофії лівого шлуночку. Часто розвивається резистентність до лептину, виявляється раннє становлення соматопаузи із зниженням активності та кількості соматотропного, статевих, тиреоїдних гормонів та активності їх рецепторів.
Таким чином, клініко-лабораторні прояви діабетичної нефропатії досить різноманітні і потребують доброго знання як нефрологічної, так і суміжних дисциплін. Нам вважається за доцільне спробувати розглянути сучасний підхід до корекції та лікування діабетичної нефропатії маючи на увазі уповільнення прогресування ХНН.
Головна складова лікування - це строгий контроль за рівнем глюкози крові, вмістом інсуліну (С-пептиду) та активністю його рецепторів (таблиця).
Для вагітних скринінг гестаційного діабету проводиться із 24-28 тижня. За наявності глікемії натще більше 5,83 ммоль/л в плазмі або більше 5,0 ммоль/л в капілярній крові виконують годинний та тригодинний тести толерантності к глюкозі.
Ступені розвитку, прогресування цукрового діабету 11 типу та його лікування наведені в таблиці.
Згідно до рекомендацій Європейського товариства страхової медицини (1999) та Американської асоціації клінічної ендокринології (ААСЕ, 2001) цільовим рівнем HbA1C є 6,5%, глікемія натще до 6,1 ммоль/л (110 мг/дл), глікемія через 2 години після їжі до 7,8 ммоль/л (140 мг/дл), а скринінг на виявлення діабету треба починати у людей із 30 років. Разом із стандартним лікуванням, останнім часом все ширше використовують жорсткий контроль за гіперглікемією. Він передбачає застосування глітазонів із другого ступеню порушень (ПТГ/ПГН), а комбінацію препаратів уже із рівня HbA1C більше 6,2%. Наш досвід свідчить, що одночасне застосування глітазонів, метформіну та секретолітиків дозволяє досягнути впевненого контролю не лише за рівнем глікемії, а і темпами розвитку діабетичної нефропатії.
Для лікування цукрового діабету другого типу використовують наступні гіпоглікемічні препарати (таблиця).
Серед похідних сульфонілсечовини треба відзначити єдиний представник третьої генерації - амаріл (глімепірид від компанії Авентис). До його переваг слід віднести подвійний механізм дії, оптимізацію метаболізму за рахунок активізації периферійної утилізації глюкози та секретолітичний ефект, який безпосередньо регулюється рівнем глюкози крові. Ці механізми значно знижують ризик гіпоглікемії та покращують глікемічний контроль.Подвійний механізм дії є головною характеристикою третьої генерації похідних сульфонілсечовини. Тобто, з точки зору патогенезу цукрового діабету другого типу (неадекватна секреція інсуліну та тканинна резистентність до інсуліну) амаріл є адекватною терапією. Слід відзначити також високу селективність звязування амарілу із клітинами підшлункової залози, наприклад, у порівнянні із міокардом. Дозування амарілу також дуже зручне: стартово із 1 мг на добу титруючи кожні 5-6 діб до можливої дози 4 мг один-два рази на добу.
Доцільними визнані комбінації сульфонілсечовини і метформіну, сульфонілсечовини і інгібітору альфа-глюкозидази, метформіну і глітазону, метформіну і репаглініду, сульфонілсечовини і глітазону, бігуаніду та інгібітору альфа-глюкозидази. Разом з тим, слід пам'ятати, що серед побічних дій цих препаратів є ретенція води і розвиток анемії. Ці фактори негативно впливають на прогресування діабетичної нефропатії та деколи потребують корекції (нетіазидні діуретики, еритропоетин за умов анемії 93 мм рт. ст. У більшості хворих за даними Холтеровського моніторингу виявляються ознаки гіперактивності симпатичної системи.
Цільовий тиск в лікуванні діабетичної нефропатії визначається як менший за 130-125/85 мм рт. ст. , жорсткий контроль передбачає зниження діастолічного тиску до 75 мм рт. ст., що має особливе значення для молодих пацієнтів.
В сучасній нефрології монотерапія гіпертензії майже не проводиться. Використання декількох препаратів одночасно дозволяє 1) краще контролювати гіпертензію, 2) використовувати синергізм у дії
Loading...

 
 

Цікаве