WWW.REFERATCENTRAL.ORG.UA - Я ТУТ НАВЧАЮСЬ

... відкритий, безкоштовний архів рефератів, курсових, дипломних робіт

ГоловнаМедицина → Лікування ниркової гіпертензії (НГ) у дітей та дорослих - Реферат

Лікування ниркової гіпертензії (НГ) у дітей та дорослих - Реферат

інгібіторів АПФ із препаратами нової групи - блокаторами рецепторів до ендотеліну.
Накопичується досвід про застосування інгібіторів реніну - ремікірену (600 мг один раз на добу), еналкирену, занкирену, RO 42-5892, CGP 38-560. Найбільша концентрація препаратів утворюється безпосередньо в нирках. Терапія ремікиреном призводить до суттєвого зниження артеріального тиску, ренальної вазодилятації, негативного балансу натрію і позитивного - калію та зменшення рівня протеїнурії. Цей ефект не пов'язаний із добовим зниженням вмісту ангіотензину 11. Сила терапевтичного ефекту ремікірену може бути співставлена з інгібіторами АПФ (Paassen P. et al., 2000).
Блокатори кальцієвих канальців складають наступну групу ліків, використання яких визнане ефективним у терапії діастолічної гіпертензії. Але перевага віддається лише дериватам бензодіазепіну - дилтіазему і дилтіазему-ретард (діакордину-ретард). Інші кальцієві блокатори, а саме: похідні 1,4 дигідропірину: ніфедипін-ретард і ніфедипін рапід-ретард, ісрадипін, никардипін, нітрендипін, ріодипін, амлодипін, эфонідепін, манідипін, фелодипін і ін.; похідні фенілалкіламіну- верапаміл не викликають дилятацію другої капілярної сіті в нефроні, не зменшують протеїнурію, тому в сучасній нефрології майже не застосовуються.
Кальцієві блокатори короткої дії використовуються лише для швидкого зниження гіпертензії. У випадку планової тривалої терапії доцільно використовувати пролонговані (ретард-форми), або медикаменти тривалої дії. Наприклад, дилтіазем-ретард 120, 180, 240, 300, 360, 420 мг або комбінація до сумарної дози 540 мг.
Серед всіх кальцієвих блокаторів лише дилтіазем (діакордин "Лечива") є препаратом вибору для тривалої терапії ниркової гіпертензії. Це обумовлено цілою низкою причин. Препарат швидко всмоктується в травному тракті, метаболізується печінкою і на 2/3 виводиться кишечником та 1/3 - нирками. Основний механізм дії дилтіазему обумовлений блокадою транзиту іонізованого кальцію всередину кардіоміоцитів та клітин гладких м'язів. За рахунок зниження частоти серцевих скорочень та збільшення коронарного кровообігу формується антиангінальна дія препарату. Знижуючи концентрацію кальцію в ендотеліо- і кардіоміоцитах дилтіазем зменшує загальний судинний опір, серцевий викид та викликає гіпотензивний ефект. За наявності стабільної ниркової гіпертензії дилтіазем-ретард лишається основним базовим препаратом для тривалої гіпотензивної терапії. Діакордин не має властивості "ефекту першої дози", не викликає суттєвої гіпотензії при досягненні нормального тиску. При тривалому прийомі нирковий кліренс препарату знижується внаслідок кумулятивного ефекту. Це призводить до підвищення біодоступності препарату, але в більшості випадків не потребує корекції дози при хронічній терапії. У хворих похилого віку та за наявності зниження кліренсу формується більш виражений гіпотензивний ефект.
В механізмі ренопротекторної дії препарату можна виділити два шляхи: васкулярний і антисклеротичний. Васкулярний ефект обумовлений вазодилятацією артерій нирок і захисним впливом на ендотелій судин. Дилтіазем пригнічує переміщення ендогенного норадреналіну та проліферацію, міграцію і дегенерацію гладком'язових клітин, зменшує поверхневий натяг мембран та кількість рецепторів ліпопротеїдів низької густини, виявляє антиагрегантні властивості, підвищує вміст імунокомпетентних клітин в периферійній крові, макрофагів, окису азоту, а також рівень простагландину Е2, клубочкову фільтрацію, нирковий крово- і плазмотік. Антисклеротичний ефект обумовлений позитивним впливом на метаболізм ниркової тканини. Це визначається гальмуванням звільнення лізосомальних ферментів, захистом мітохондрій, уповільнуючим впливом на фактор росту, разом з чим пригнічується проліферація фібробластів. Слід враховувати також, що недигідропіридинові кальцієві антагоністи тривалої дії виявляють більш антипротеїнуричну дію, ніж дегідроперидинові.
Дилтіазем успішно використається у діалізних хворих в поєднанні з інгібіторами АПФ і бета-блокаторами. Препарат приймається після процедури діалізу в дозах, дещо менших від терапевтичних.
Існують комбіновані препарати антагоністів кальцію, наприклад, метопролол+фелодипін (логімакс, Астра-Зенека).
Слід враховувати, що серед хворих з нирковою патологією переважають нондіпери (nondippers), яки не знижують артеріальний тиск вночі. Тому більша доза гіпотензивних препаратів призначається ввечері, що також знижує ризик нічних серцевих атак та зменшує стресову судинну реакцію вранці.
Блокатори кальцієвих каналів можуть викликати виражену генералізовану вазодилятацію (головний біль, гіперемія, "синдром половини червоної людини", набряки), негативні іно-, хроно- і дромотропні ефекти (верапаміл, дилтіазем), закріпи (ісрадипін, діакордин). При прийомі ніфедипіну і дилтіазему спостерігається синергічна взаємодія, нітратів і ніфедипіну - виражений синергічний ефект (але нітрати не показані хворим з цукровим діабетом тому що збільшують гіперфільтрацією), верапамілу і ніфедипіну - антагонізм. У випадку захворювань печінки з порушеною функцією доцільно збільшувати інтервал між прийомами ніфедипіну, дилтіазему і верапамілу. Успішним вважається комбінація антагоністів кальцію з бета-адреноблокаторами й інгібіторами АПФ (але за відсутності вираженої гіпертрофії лівого шлуночка). Блокатори кальцієвих каналів можуть бути ефективними при надлишковому прийомі солі, можуть застосовуватись у вагітних.
Дуже важливою властивістю інгібіторів АПФ, фелодипіну, манідипіну (а також ефодипіну в моделях на тваринах) є їх властивість викликати дилятацію v. еfferens, знижуючи при цьому фільтраційну фракцію. Таким чином, формується антипроліферативний ефект цихпрепаратів, що обумовлений безпосередньою дією на чинники проліферації, поліпшенням постгломерулярної гемодинаміки, зниженням внутрішньоклубочкового тиску і мембраностабілізуючою дією. Ці властивості препаратів можуть приводити до ліквідації гіпертензії, обумовленою активністю гломерулонефриту (і, очевидно, пієлонефриту і інтерстиціального нефриту). Однак, у випадку формування проліферативної стадії гломерулонефриту ефект цих препаратів скоріше симптоматичний, хоча і уповільнює подальше прогресування ниркового процесу (Geiger H., 1997).
Крім того, ці препарати в тій чи іншій мірі знижують симпатичну гіперактивність, яка дуже несприятливо впливає на перебіг ниркових захворювань. Гіперактивність прискорює процеси склерозу за їх наявності та провокує їх розвиток - за відсутності.
Кальцієві антагоністи лишаються препаратами першого ряду вибору при кінцевій стадії ниркових захворювань. Сучасна нефрологія віддає перевагу недигідропіридиновим препаратам, які мають менше побічних дій при тривалій терапії. Дилтіазем і дилтіазем-ретард (90-420 мг в одній таблетці) можуть провокувати кровотечу, що нівелюється за наявності гіперкоагуляції у більшості нефрологічних хворих. Похідні бензодіазепіну завдяки відсутності проішемічного ефекту не підвищують смертність хворих. Більшість вчених схильні вважати, що стимуляція пухлинних захворювань завдяки властивості інгібіції апоптозу сумнівна. Слід пам'ятати також, що дилтіазем може викликати брадикардію та порушення атріо-вентрикулярної провідності. До недоліків дилтіазему можна віднести і неможливість його прийому вагітними. Несумнівною перевагою дилтіазему є відносно невисока ціна препарату в аптечній мережі.
Таким чином одним з найважливіших показань для призначення дилтіазему в сучасній нефрології є хронічна ниркова гіпертензія, прогресуючий перебіг ниркового захворювання та хронічна ниркова гіпертензія у хворих, які лікуються діалізом.
Антипроліферативні
Loading...

 
 

Цікаве