WWW.REFERATCENTRAL.ORG.UA - Я ТУТ НАВЧАЮСЬ

... відкритий, безкоштовний архів рефератів, курсових, дипломних робіт

ГоловнаМедицина → Лікування ниркової гіпертензії (НГ) у дітей та дорослих - Реферат

Лікування ниркової гіпертензії (НГ) у дітей та дорослих - Реферат

И.И., 2000, Konoshita T., 2003).
Початок дії окремих інгібіторів АПФ, наприклад каптоприлу, виявляється вже через 30 хвилин, а при сублінгвальному прийомі через 10 хвилин, що дозволяє використовувати його для надання екстреної допомоги. Але слід зауважити, що каптоприл не використовується у нефрологічних хворих для планової терапії. У інших препаратів гіпотензивний ефект спостерігається через 2-6 годин. Максимальний гіпотензивний ефект при прийомі інгібіторів АПФ розвивається на 3-4 тижні їх прийому і, нерідко, до кінця місяця застосування препаратів цієї групи потрібна корекція дози.
Крім гіпотензивної дії, інгібітори АПФ виявляють антипротеїнуричну, протисклеротичну (регуляція чинників росту і синтезу колагену), протизапальну (стимуляція виділення оксиду азоту, прозапальних і імуномодулючих агентів), трофічну і мембраностабілізуючу дію (Hollenberg N.K., 1997; Бобков В.Н., 1999; Ardaillou R., Michel J-B., 1999). У цьому зв'язку інгібітори АПФ є стартовими препаратами в лікуванні діабетичної нефропатії і незамінні при прогресуючому перебігу гломерулонефриту (Іванов Д.Д., 1998). Для досягнення антипротеїнуричного і протисклеротичного ефекту необхідні значно більші дози, ніж при лікуванні гіпертензії (Peters., Ritz E., 1999). Це пов'язано з необхідністю максимальної редукції експресії бета-чинника росту тканин (бета-TGF). Слід зауважити також, що для афроамериканців рекомендують вищу стартову терапевтичну дозу ІАПФ.
Дуже важливим в лікуванні нефрогенної гіпертензії є зниження гіперактивності симпатичної системи, яка призводить до вазоконстрикції v. еfferens (Rump L.C., 2000). Про зниження симпатичної гіперактивності при застосуванні інгібіторів АПФ (на відміну від кальцієвих блокаторів) можна судити по вивченню м'язової симпатичної нервової активності (Blankestijn P.J. et al., 2000). Це дозволяє зменшувати також лівошлункову гіпертрофію у більшому ступені, ніж антагоністи кальцію, які при тривалому прийомі підвищують м'язову симпатичну активність.
Крім того, АПФ є кініназою, що зменшує концентрацію кінінів, які посилюють гіперфільтрацією в гломерулах. Таким чином, пригнічення кінінази підвищує концентрацію вазодилятуючих продуктів, що призводить до зниження артеріального тиску та покращення гемодинаміки в гломерулах.
Не рекомендується призначення інгібіторів АПФ із калійзберігаючими діуретиками у зв'язку з їх синергізмом у підвищенні калію сироватки крові, аспірином, який зменшує ефект ІАПФ. Інгібітори АПФ доцільно комбінувати з антагоністами кальцію і рецепторів до ангіотензину (при діабеті, подагрі, підвищенні рівня ліпідів плазми крові), із бета-адреноблокаторами (за наявності ішемічної хвороби серця, гіпертрофії лівого шлуночка, гіпокаліємії і гіпомагніємії), тіазидними діуретиками (особливо при супутній бронхіальній астмі і бронхообструктивних станах).
Інгібітори АПФ, як і антагоністи рецепторів до ангіотензину 11, можуть провокувати кашель, який значно зменшується при ліквідації прихованої анемії. Протипоказанням для призначення інгібіторів АПФ є двобічний стеноз ниркових артерій і стеноз ниркової артерії єдиної нирки. Препарати не можуть застосовуватися у вагітних.
Існують комбіновані препарати ІАПФ, наприклад, періндоприл+індапамід (ноліпрел, Сервье), трандолаприл+ерапаміл (2/180, 1/240, 2/240, 4/240 мг, Тарка, Аввотт), амлодіпин+беназеприл (2,2/10, 5/10, 5/20 мг, Лотрел, Новартіс). Комбіновані препарати не рекомендують для стартової терапії гіпертензії.
Побічні дії інгібіторів АПФ формуються за рахунок їх метаболітів, тому призначення каптоприлу останнім часом обмежується і для короткої терапії. Негативний вплив на азотвидільну функцію нирок за рахунок зниження клубочкової фільтрації потребує контролю креатиніну, калію та сечової кислоти крові через 2-3 тижні після призначення інгібіторів АПФ. За наявності порушення функції нирок або у хворих на ХНН препарати продовжують приймати, якщо початковий показник креатиніну не підвищується на 30% Bakris G.L., 2000).
При порушенні функції нирок, як правило, не застосовують інгібітори АПФ, що виводяться виключно нирками. Серед інгібіторів АПФ слід відзначити фозиноприл, препарат третього покоління, який виводиться нирками та за наявності порушення їх функції - компенсаторно кишечником. Це, на відміну від препаратів із подвійним виведенням (моексиприл, цилазиприл, трандолаприл, квадроприл) дозволяє приймати фозиноприл без корекції його дози у хворих на ХНН.
Водночас, інгібітори АПФ не забезпечують повного блоку ангіотензину 1-11, зберігають можливість несприятливої дії норадреналіну, не запобігають цілком ішемічному брадикінін-опосередкованому ефекту, а ангіотензин 11 може утворюватися локально в тканинах навіть при вираженому пригніченні активності ангіотензинпереутворюючого ферменту (Rump L.C., 1999). У цьому зв'язку, на перше місце виходять більш сучасні препарати, що забезпечують усунення впливу реніну, норадреналіну і брадикініну на нирки і серцево-судинну систему в цілому, як-от - блокатори рецепторів до ангіотензину 11 Geiger H. 1997; Rump L.C., 1999).
Блокатори рецепторів до ангіотензину 11 бувають двох типів (Chung O., Unger T., 1998). Разом з тим встановлено 4 типи рецепторів: АТ 1, АТ 2, AT4 і ATx. Серед блокаторів типу АТ 1 відомі: лозартан (козаар, 25-100 мг на добу), ірбезартан (апровель, 75-300 мг/добу), кандезартан (4-16 мг/добу), валзартан (діован, 80-320 мг/добу), телмізартан (мікардіс, 80-240 мг/добу), епрозартан (тевентен, 600-1800 мг/добу), олмезартан (бенікар 10-40 мг/добу), які застосовують в один-два прийоми. При сублінгвальному застосуванні ці препарати (наприклад, валзартан) мають швидкий гіпотензивний ефект. Максимальний гіпотензивний ефект спостерігається на 3-6 тижні лікування, ренопротективний ефект - не раніше 3-6 місяця постійного прийому (Chung O., Unger T., 1998). Є дані про більш виражений гіпопротеїнуричний ефект при застосуванні лозартану та кандезартану в комплексі із гіпотіазидом.
Застосування блокторів рецепторів АТ1 до ангіотензину 11 призводить до підвищення рівня ангіотензину в плазмі крові. Зайвий ангіотензин взаємодіє із наявними рецепторами другого типу (АТ2), що експресуються при стресі. Тому гіпотензивну та ренопротекторну дію блокаторів АТ 1 слід аналізувати з урахуванням властивостей АТ 2 (Arima S., 2000), за рахунок яких гіпотензивна, антипроліферативна танатрійутримуюча функція блокаторів рецепторів АТ1 до ангіотензину 11 підвищується.
Враховуючи неповний, дозозалежний блок ІАПФ, більш широкий терапевтичний ефект АРА останні є групою першого вибору в лікування гіпертензій за наявності ниркової патології. Дуже важливим є регресія склерозу гломерул и судин при тривалому застосуванні АРА (Boffa JJ, 2003), а також відновлення функції нирок при довготривалому їх прийомі (Ivanov D., 2003). Частота побічних реакцій при застосування БРА близька до плацебо, а ефект привикання - низький.
Антагоністи рецепторів до ангіотензину 11 другого типу (АТ 2) проходять клінічні дослідження. Стимуляція АТ 2 призводить до вазодилятації, інгібіції проліферації, стимуляції апоптозу і диференціації клітин, опосередкуванню антипроліферативний ефекту (Fukagawa M., 1999). Стимуляція АТ 4 посилює синтез інгібітору 1 активатора плазміногену в проксимальних канальцях та ендотеліальних клітинах нирок (Wiecek A./ 2002)/
Доцільною визнана комбінація інгібіторів АПФ з БРА 11. Комбінація інгібіторів АПФ і блокаторів рецепторів до ангіотензину 11 доцільна за наявності протеїнурії, що перевищує 1 г/л (Ruilope L.M., 1999) та для більш впевненого контролю за артеріальним тиском. Перспективним вважається застосування бокаторів рецепторів до ангіотензину 11 і
Loading...

 
 

Цікаве