WWW.REFERATCENTRAL.ORG.UA - Я ТУТ НАВЧАЮСЬ

... відкритий, безкоштовний архів рефератів, курсових, дипломних робіт

ГоловнаМедицина → Лікування ниркової гіпертензії (НГ) у дітей та дорослих - Реферат

Лікування ниркової гіпертензії (НГ) у дітей та дорослих - Реферат


Реферат на тему
Лікування ниркової гіпертензії (НГ) у дітей та дорослих
На ренальні гіпертензії припадає 25-32% усіх артеріальних гіпертензій. Разом з тим, за наявності хвороби нирок нерідко має місце гіпертензія, що не обумовлена нефрологічною патологією. В міру прогресування ХЗН до ХНН гіпертензія все більше пов'язана із гіперактивністю симпатичної системи, тобто є нефрогенної. Нижче наводяться загальні принципи лікування гіпертензії у пацієнтів з ХЗН.
Призначення лікування гіпертензії згідно ВООЗ 1999 проводиться на підставі існуючих ризиків (таблиця)
Ризики визначаються як середній (не відрізняється від середнього ризику в популяції у здорових людей), низький (імовірність виникнення серцево-судинних ускладнень протягом 10 років складає менше 15%), помірний (15-20%), високий (20-30%), дуже високий (більше 30%).
До факторів ризику відносяться гіпертензія І-ІІІ ступенів, вік чоловіків більше 55 років, жінок - 65 років, паління, гіперхолестерінемія (більше 6,5 ммоль/л) і диспротеїнемія, цукровий діабет, ускладнений сімейний анамнез по кардіоваскулярній патології. Фактори, що впливають на прогноз, наступні: ожиріння, знижений рівень ЛВЩ, підвищений рівень ЛНЩ, мікроальбумінурія, гіперфібріногенемія, порушення толерантності к вуглеводам, етнічна група ризику, географічна група ризику, соціоекономічна група ризику (JNC 7, ESH/ESC 2003). Ураженням органу-мішені є: гіпертрофія лівого шлуночку, протеїнурія або підвищення креатиніну крові в рівнях 1,2-2 мг/дл, ультразвукові або рентгенологічні ознаки атеросклеротичних бляшок, генералізоване або фокальне звуження артерій сітківки. До клінічних ускладнень відносять церебро-васкулярні ускладнення (ішемічний інсульт, геморагічний інсульт, транзиторна ішемічна атака), захворювання серця (інфаркт міокарда, стенокардія, операція коронарної реваскулярізації в анамнезі, серцева недостатність), захворювання нирок (діабетична нефропатія, ниркова недостатність з рівнем креатиніну більше 0,2 ммоль/л), захворювання судин (аневризма, оклюзія периферичних артерій), ретинопатія (геморрагії, ексудати, папілоедема). В 7-ої доповіді Американського національного об'єднаного комітету (2003) до факторів ризику віднесена мікроальбумінурія та рівень клубочкової фільтрації менше 60 мл/хв.
Згідно даних 2003 року всі хворі з високим і дуже високим ризиком повинні лікуватись медикаментозно. За наявності помірного ризику рекомендується спостереження протягом до 6 місяців. Пацієнти з низьким рівнем ризику спостерігаються протягом 6-12 місяців. Виходячи з цих даних, хворі з ХЗН повинні отримувати медикаментозне лікування при досягненні АТ 130/85 і навіть менше (більше над оптимальні значення - 120/80 мм рт.ст.). Українське наукове товариство кардіологів використовує JNC-7 (Ю.Сиренко, 2004).
Клінічні прояви НГ визначаються ступенем гіпертензії і її стабільності, характером ураження серцево-судинної системи, виразністю сечового синдрому (насамперед протеїнурії) і функціональним станом нирок. Загальні принципи консервативного лікування ниркової гіпертензії потребують:
застосування немедикаментозних підходів
тривале, нерідко довічне призначення гіпотензивних ліків
використання двох-чотирьох препаратів різних груп одночасно у невеликих дозах (Law M.R., 2003)
призначення лікування при АТ понад 130-125/85 мм рт. ст. при наявності захворювань нирок або діабетичний нефропатії (Ruilope L.M., 1999)
корекція артеріального тиску до розмірів, найбільш близьких до нормальних вікових меж (помірний контроль - діастолічний тиск 80-89 мм рт. ст., жорсткий контроль - 75 мм рт. ст. (Ruilope L.M., 1999).
Призначення лікування проводять після стратифікації абсолютного ризику із корекцію на рівень гіпертензії. Наприклад, САТ 130-139 або ДАТ 85-89 мм рт.ст. вже потребує призначення медикаментозного лікування за наявності діабетичної нефропатії і потребує спостереження за відсутності факторів ризику. Слід відзначити, що ризики виникають із підвищення АТ від 115/75 мм рт.ст.
Немедикаментозне лікування передбачає обмеження натрію хлориду до 6 г/добу. (ефективне лише при сільчутливих формах гіпертензії та може провокувати підвищення тиску при нечутливих формах), насичених жирів і холестерину в харчовому раціоні, ліквідацію зайвої маси. Існують рекомендації по обмеженню калорійності (до 2 тисяч калорій на добу) із застосуванням фруктів, овочів, горіхів, зернових, риби (наприклад, DASH - Dietary Approaches to Stop Hypertension). Доцільно уникати тривалих психоемоційних навантажень, використовувати релаксацію. Доцільно застосування аеробних помірних фізичних навантажень динамічного характеру (ходьба, біг, плавання) з урахуванням обмежень при наявності ознак активності ниркового захворювання (М. Вудли, А. Уэлан, 1995). Вживання алкоголю має дозозалежний ефект: при малих дозах (до 75 мл 40% спирту) спостерігається вазодилятація, великих - вазоконстрикція. Паління та наркотики викликають вазоконстрикцію у будь-яких дозах. При м'якій нирковій гіпертензії можливе використання тільки немедикаментозного лікування, якщо протягом 2-4 місяців отриманий істотний стійкий результат. У той же час передбачається лікування основного захворювання, на тлі якого розвинулась гіпертензія, тому що діастолічна гіпертензія може відображати транзиторний стан активності ниркового процесу. Для хворих, що отримують діаліз, дуже важливим є підтримання сухої ваги.
Тривалий прийом медикаментів вимагає роз'яснення хворому цієї необхідності. Доведено, що пролонговане застосування гіпотензивних препаратів значно поліпшує якість і подовжує тривалість життя (Ruilope L.M., 1999). В деяких випадках можливості гіпотензивної терапії обмежені, наприклад, за наявності гіпертензивного нефросклерозу (Zarif L., 2000). Прогноз при цьому стані незадовільний, незважаючи на призначення гіпотензивної терапії.
Медикаментозна терапія ниркової гіпертензії починається при низькій ефективності інших лікувальних заходів, ураженні органів-мішеней (серце, нирки, головний мозок) і розвитку помірної, вираженої і злоякісної гіпертензії. Передбачається застосування різних груп препаратів одночасно, що дозволяє 1) краще контролювати гіпертензію, 2) використовувати синергізм у дії медикаментів і 3) зменшувати побічні дії препаратів за рахунок призначення менших доз (Maschio G., 1999).
Послідовність вибору гіпотензивних препаратів в лікування ниркової гіпертензії складають: інгібітори АПФ або блокатори рецепторів до ангіотензину 11, діуретики, дилтіазем, селективні бета-блокатори третьої генерації, інші препарати.
Інгібітори ангіотензинпереутворюючого ферменту (ІАПФ), на сьогоднішній день є препаратами першого-другого ряду вибору в лікуванні ниркової гіпертензії (Maschio G., 1999, таблиця ).
Гіпотензивна дія інгібіторів АПФ є брадикінінопосередкованою і визначається генотипом хворого. У довгому плечі 17-ої хромосоми знаходяться алелі, названі DD, DI і II. D алель характеризується самою великою концентрацією ангіотензинпереутворюючогоферменту, І алель - найменшої (McLaughlin K., Jardine A.G., 1999). За наявності DD генотипу прогресування ниркового процесу іде більш швидко, навіть при застосуванні ІАПФ. Цікавим є також, що пацієнти із І алелем є більш чутливими до гіпотіазиду (Sciarrone MT, 2003).
Серед інших несприятливих для формування ренальної гіпертензії генів можна назвати ТТ генотип ангіотензиногену (висока концентрація ангіотензиногену на відміну від ММ типу), АС генотип АТ2R1 гену судинного рецептору ангіотензину 11 типу, АА генотип гену хімази (альтернативний шлях біосинтезу ангіотензину 11), СС генотип, гени реніну, гени антидепресорної системи та інші (Дедов
Loading...

 
 

Цікаве