WWW.REFERATCENTRAL.ORG.UA - Я ТУТ НАВЧАЮСЬ

... відкритий, безкоштовний архів рефератів, курсових, дипломних робіт

ГоловнаМедицина → Аутоімунні кризи - Реферат

Аутоімунні кризи - Реферат

(метипред) в еквівалентній дозі, бажано ентерально. Перші дози препарату за необхідності швидшої дії можна ввести внутрішньовенно крапельно, але у такому разі дозу слід збільшити приблизно у 2 рази. За наявності ниркової недостатності добову дозу преднізолону слід зменшити і одночасно призначити імуносупресивні препарати (циклофосфамід).
У випадках тяжкого перебігу АІК: розвитку уражень ЦНС, легенів, гематологічного синдрому тощо у хворих на вовчаковий гломерулонефрит; системних уражень (васкулітів) у хворих на ревматичний артрит, швидкопрогресуючого екстракапілярного гломерулонефриту у хворих на періартеріїт, тяжкого перебігу дерматоміозиту і некротизуючого васкуліту Вегенера може бути застосована т.з. пульс-терапія - призначення дуже великих доз (мега-доз) глюкокортикоїдів або імунодепресантів протягом трьох днів. Препарати вводять внутрішньовенно (в/в) крапельно на 200-300 мл фізіологічного розчину або 5% розчину глюкози. Звичайно застосовують такі дози: метилпреднізолон - 1000 мг/доб, циклофосфамід - 1000 мг/доб.
Призначенняімунодепресантів має перевагу у таких випадках: значні ураження нирок і наявність початкових ознак ниркової недостатності, серцева недостатність, похилий вік.
У разі проведення пульс-терапії преднізолоном можуть виникнути вкрай серйозні ускладнення - асистолія, інфаркт міокарда, раптова смерть, значне підвищення артеріального тиску, гіперглікемія, зниження протиінфекційного імунітету.
Глюкокортикоїди та імунодепресанти можуть застосовуватися у вигляді комбінованої пульс-терапії. Один з її варіантів, запропонований С.К. Соловйовим та ін. (1985), такий: 1-й день лікування - 1000 мг метилпреднізолону і 1000 мг циклофосфаміду в/в крапельно на 100 мл фізіологічного розчину протягом 30-40 хв; 2-й та 3-й день - 1000 мг преднізолону і 5- 10 тис ОД гепарину в 100 мл фізіологічного розчину в/в крапельно; з 4-го дня - у середньому 40 мг преднізолону на добу перорально разом із середніми дозами імунодепресантів (циклофосфамід або азатіоприн 100-150 мг на добу перорально) та гепарину підшкірно. Застосування такої схеми супроводжується меншою кількістю побічних реакцій, однак можуть виникнути транзиторна лейкопенія, серцебиття, збільшення алопеції.
Пульс-терапія припиняє утворення імунних комплексів шляхом втручання у синтез антитіл до ДНК, сприяє перерозподілу імунних комплексів і виходу їх із субендотеліального шару базальних мембран стінок кровоносних судин. Одночасно спостерігають реципрокне підвищення концентрації комплементу, збільшення антиідіопатичної активності сироватки крові хворих проти аутоантитіл до ДНК, зменшення натуральної цитотоксичності і н-ДНК-зв'язуючої активності сироватки крові хворих.
Пульс-терапія спричиняє перерозподіл лімфоїдних клітин з внутрішньосудинного простору до центральних лімфоїдних органів. Таким чином реалізується певний імуномодулюючий вплив. Ударні дози метилпреднізолону можуть викликати розвиток лімфопенії, зменшення кількості Т-, В- і нульових лімфоцитів, а також кількості Т-лімфоцитів-хелперів. Крім того, вони можуть викликати порушення функції нейтрофілів, зокрема фагоцитозу та синтезу лактоферину, що може послабити захисні реакції організму хворих до інфекції. Усе це слід враховувати перед проведенням пульс-терапії і, якщо імовірність тяжких побічних реакцій є високою, необхідно обмежитися застосуванням 100-150 мг преднізолону або метилпреднізолону.
У лікуванні АІК важливе значення мають методи еферентної терапії, зокрема гемосорбція, плазмаферез і лімфоцитоплазмаферез. Головним принципом цього напряму в лікуванні є видалення з крові (шляхом сорбції на сорбенті з активованого вугілля у разі гемосорбції) або з інших біологічних рідин токсичних метаболітів. Це дає потужний детоксикаційний ефект і сприяє стимуляції систем природного захисту і фізіологічної регуляції в організмі хворих.
Наші дослідження свідчать, що позитивна дія гемосорбції пов'язана з кількома причинами. По-перше, з крові видаляються циркулюючі імунні комплекси і аутоантитіла, по-друге, значно підвищується чутливість організму хворих до кортикостероїдів та імунодепресантів, по-третє, гемосорбція виявляє імуностимулюючу дію, обумовлююючи збільшення кількості та функціональної активності Т-лімфоцитів, нормалізацію балансу Т-хелперів та Т-супресорів і, що особливо важливо, сприяє підвищенню активності Т-лімфоцитів-супресорів, які здатні пригнічувати утворення аутоантитіл. Імуностимулююча дія гемосорбції насамперед обумовлена зменшенням порушень гуморальної регуляції клітин імунної системи і обмеженням дії низькомолекулярного імуносупресорного лімфопептиду з молекулярною масою 300-500 Д, антиДНКазних аутоантитіл і циркулюючих імунних комплексів.
Проведенню гемосорбції повинно передувати всебічне клініко-лабораторне обстеження хворих з обов'язковим дослідженням травного каналу (рентгенографія, гастрофіброскопія, колоноскопія, реакція Грегерсена) і коагулограми. У день проведення процедури для поліпшення мікроциркуляції і створення помірної гемодилюції хворому доцільно ввести внутрішньовенно крапельно 200-400 мл реополіглюкину, гемодезу або сольових розчинів. Цим досягається зменшення в'язкості крові і стабільна гемодинаміка протягом сеансу гемосорбції.
Важливою є проблема вибору найоптимальніших доступів до судин для підключення сорбційної колонки (сорбенти типу СКН, КАУ, СУГС, ГСГД) до кровообігу хворого. Можливі артеріо-венозний і вено-венозний варіанти підключення гемосорбційної системи. Підключення апарата для екстракорпоральної гемосорбції до судинної системи пацієнта доцільно проводити шляхом черезшкірної катетеризації обох підключичних вен із застосуванням стандартних підключичних катетерів. У частини хворих оптимальним можуть бути такі варіанти підключення колонки з сорбентом, як підключична вена - стегнова вена, стегнова вена - ліктьова вена.
Гемосорбцію слід проводити в умовах операційної після загальної гепаринізації організму хворого (гепарин 3 мг/кг маси) і стандартної премедикації (внутрішньом'язово промедол 0,3 мг/кг, атропін 0,01 мг/кг, димедрол 0,3 мг/кг). Через кожну годину гемоперфузії хворому додатково внутрішньовенно вводять 1/4 розрахункової дози гепарину. У хворих з підвищеним ризиком геморагічних ускладнень (коагулопатії, тривале застосування глюкокортикоїдів) призначають регіональну гепаринізацію.
Після сеансу гемосорбції рекомендують проводити нейтралізацію циркулюючого гепарину протамін-сульфатом з розрахунку 1 мг протамін-сульфату на 1,5 мг
Loading...

 
 

Цікаве