WWW.REFERATCENTRAL.ORG.UA - Я ТУТ НАВЧАЮСЬ

... відкритий, безкоштовний архів рефератів, курсових, дипломних робіт

ГоловнаМедицина → Стеноз митри - Реферат

Стеноз митри - Реферат

передсердя.
2. Легеневі (як наслідок застійних явищ в малому крузі):
а) задишка при навантаженні; б) серцева астма; в) вибухання стовбура легеневої артерії; г) розширення гілок легеневої артерії.
3. Правошлуночкові (зміни правих відділів серця у зв'язку з легеневою гіпертензією): а) пульсація епігастрії за рахунок правого шлуночка; б) рентгенологічні ознаки збільшення правого шлуночка і правого передсердя; в) електрокардіографічний синдром гіпертрофії правого шлуночка (в деяких випадках і правого передсердя); г) порушення кровообігу у великому крузі (правошлуночкова недостатність).
Течія. Відповідно еволюції гемодинамічних розладів в перебігу стенозу митри виділяють 5 стадій (класифікація А. Н. Бакулева і Е. А. Дамір, 1955).
I стадія - повна компенсація клапанного дефекту лівим передсердям. Хворі справляють враження абсолютно здорових людей і не пред'являють ніяких скарг. Проте при об'єктивному дослідженні у них виявляються прямі ознаки вади і в першу чергу аускультативні.
"Непрямих симптомів" немає.
II стадія - ознаки порушення кровообігу в малому крузі виявляються тільки при фізичному навантаженні.
III стадія - в малому крузі виражені ознаки застою, у великому початкові.
IV стадія- виражені ознаки застою у великому і малому крузі кровообігу, миготлива аритмія.
V стадія - "дистрофічна", відповідає III стадії порушення кровообігу по класифікації Н. Д. Стражеско і В. X. Василенко.
При розвитку правошлуночкової недостатності зниження скоротливої функції правого шлуночка може зменшити тиск в легеневій артерії, що приводить до деякої зміни суб'єктивних відчуттів. Задишка, кровохаркання, кашель зменшуються, але з'являються скарги, пов'язані із застоєм у великому крузі кровообігу: тяжкість і тупі болі в правому підребер'ї, набряки на ногах, олігурія, а надалі - асцит. Значне розширення правого шлуночка обумовлює розвиток відносної недостатності трьохстулкового клапана. У таких хворих спостерігається розширення серця управо (за рахунок гіпертрофії і дилатації правого передсердя), набухання і пульсація шийних вен, іноді позитивний венозний пульс, а у підстави мечовидного відростка вислуховується шум систоли, що посилюється на висоті вдиху (симптом Ріверо-Корвалло). При значній трьохстулковій недостатності може бути пульсація печінки.
Ускладнення при стенозі митри обумовлені: 1) застоєм крові в малому крузі; 2) дилатацією відділів серця.
До першої групи ускладнень відносяться кровохаркання, серцева астма, висока легенева гіпертензія (артеріальна), аневризма легеневої артерії.
У хворих з легеневою гіпертензією гирло легеневої артерії може бути розтягнуто, стулки клапанів в результаті цього не стуляються і з'являється шум діастоли відносної недостатності клапанів легеневої артерії (шум Грехема-Стілла). Цей ніжний по тембру, дуючий протодіастоличний шум краще всього вислуховується по лівому краю грудини з епіцентром звучання в другому міжребер'я зліва.
До другої групи ускладнень відносяться порушення серцевого ритму у вигляді мерехтіння або трепетання передсердя, тромбоемболічні ускладнення, симптоми здавлення органів середостіння (медіастинальний синдром).
При розвитку мерехтіння передсердя випадає їх активна систола. Це може змінити аускультативну симптоматику стенозу митри: зникає шум пресистоличний, який якраз і обумовлений посиленим проходженням крові через звужений отвір митри під впливом активного скорочення передсердя.
Миготлива аритмія сприяє утворенню тромбів в лівому передсерді. Тромби, що відірвалися, можуть з'явитися джерелом емболії судин кінцівок, нирок, головного мозку, черевної порожнини. Джерело тромбоемболії судин малого круга кровообігу - флеботромбози вен нижніх кінцівок, що розвиваються у зв'язку із застійними явищами у великому крузі кровообігу і малою фізичною активністю хворих. В судинах малого круга може бути і місцеве тромбоутворення, чому сприяють місцеві застійні явища.
Значне збільшення в розмірах лівого передсердя іноді приводить до здавлення розташованого поблизу поворотного нерва і розвитку унаслідок цього паралічу голосових зв'язок і осиплих голосу (симптом Горнера).
Здавлення підключичної артерії збільшеним лівим передсердям обумовлює зменшення наповнення пульсу на лівій променевій артерії (симптом Попова).
Тиск на симпатичний нерв може викликати анізокорію.
Прогноз при стенозі митри залежить від ступеня вираженості дефекту, стани серцевого м'яза, її скоротливої здатності, частоти ревматичних атак, величини легеневої гіпертензії.
При помірних ступенях стенозу, рідкісних ревматичних атаках хворі можуть тривалий час зберігати працездатність.
Прогресуюче стенозірування отвору митри, повторні атаки ревмокардиту приводять до порушення кровообігу. Висока легенева гіпертензія, тромбоемболії, миготлива аритмія усугубляють циркуляторні розлади, в цих умовах прогноз погіршується, працездатність значно знижується, аж до повної втрати.
Лікування. Специфічних методів консервативного лікування хворих із стенозом митри не існує. Недостатність кровообігу лікують по загальноприйнятих ознаках: призначають серцеві глікозиди, сечогінні засоби, препарати, коригуючі розлади водно-сольового балансу і метаболічні порушення, що ліквідовують, в міокарді, периферичні вазоділататори, інгібітори АПФ. При активному ревматичному процесі - протиревматичні засоби. Радикальним методом лікування цієї вади серця є митра коміссуротомія.
Операція показана хворим з вираженим стенозом ("чистим" або переважаючим) митри за наявності симптомів, значно обмежуючих фізичну активність хворого і знижуючих працездатність. Це хворі з II, III, IV стадією по А. Н. Бакулеву і Е. А. Дамір. При I стадії стенозу митри операція не показана, оскільки хворі можуть вести активний спосіб життя.
Операція особливо показана хворим, страждаючим серцевою астмою, кровохарканням. Наявність тромбоемболічних ускладнень у великому крузі дозволяє припустити тромбоутворення у вушку лівого передсердя. Своєчасна коміссуротомія позбавляє таких хворих від повторних емболій.
Миготлива аритмія не є протипоказанням до операції. Загострення ревматичного процесу служить відносним протипоказанням: операцію слід відкласти до стихання явищ загострення. Вона можлива лише через 2-3 місяці після нормалізації показників активності. Затягувати з напрямом на операцію хворих із стенозом митри не можна, оскільки зношування міокарду, повторні ревматичні атаки, формування органічного другого бар'єру погіршують результати коміссуротомії.
Коміссуротомія може проводитися за витальньм свідченнями, якщо у хворого є виражена легенева гіпертензія з нападами серцевої астми,кровохарканням і розвитком набряку легкого.
Супутня недостатність митри, виражена в незначному ступені, не є протипоказанням до операції, точно так, як і незначна недостатність клапанів аорти або стеноз гирла аорти.
При поєднанні стенозу митри з вираженою недостатністю митри, аортальною недостатністю, органічною недостатністю трикуспідального клапана коміссуротомія протипоказана.
У частини цих хворих можлива імплантація штучного клапана митри.
Loading...

 
 

Цікаве