WWW.REFERATCENTRAL.ORG.UA - Я ТУТ НАВЧАЮСЬ

... відкритий, безкоштовний архів рефератів, курсових, дипломних робіт

ГоловнаМедицина → Хронічна ниркова недостатність (ХНН) у дітей та дорослих - Реферат

Хронічна ниркова недостатність (ХНН) у дітей та дорослих - Реферат

застосовують препарати заліза, вітамін В12 та еритропоетин. Серед еритропоетинів призначають альфа-еритропоетин у дозі 50-150 од/кг в тиждень в три введення тільки внутрішньовенно (для Американського ринку також підшкірно), бета - еритропоетин в дозі 60-100 од/кг в тиждень в три введення підшкірно або аранесп (дарбепоетин) в дозі 0,45 мкг/кг один раз на тиждень під шкірно або внутрішньовенно. У хворих з низьким вмістом гемоглобіну (менше 80 г/л) та у дітей молодших 5 років потрібно застосовувати більш високі стартові дози еритропоетину (до 300 од/кг). Задовільним є приріст гемоглобіну 11 г/л на місяць. Цільовим гемоглобіном вважається його рівень більше 110 г/л та гематокрит 0,33-0,36, середнім бажаним є гемоглобін 120-125 г/л. Цільовим ферритином є його вміст більше 100 мкг/л (оптимальним 200-500 мкг/л), кількість гіпохромних еритроцитів менше 10% (оптимальним менше 2,5%). Для корекції вмісту заліза застосовують препарати із розрахунку 200 мг елементарного заліза в три прийоми на день або одноразово на ніч та 2-3 мг/кг для дітей в 2-3 прийоми, не комбінуючи їх застосування з іншими препаратами або їжею (European best practice guidelines for management of anemia in patients with chronic renal failure, 1999).
Контроль фосфорно-кальцієвого обміну проводять за концентрацією кальцію, фосфору та паратгормону. Вміст Са х Р>4,44 (2,4х1,8=4,44) ммоль2/л2 (9,6х5,7=55 мг2/дл2) та паратгормону більше 70 пг/мл (для іРТН більше 40 пг/мл) свідчить про наявність гіперпаратиреозу (K/DOQI, 2002) та потребує корекції. Цільовими є рівні: Са х Р 2,82-4,44 ммоль2/л2 , фосфору 1,0-1,61 ммоль/л, добового прийому кальцію 1г, паратгормону 150-300 пг/мл.
Для зниження фосфору сироватки крові у межі 1,0-1,61 ммоль/л використовують прості солі кальцію (таблиця), фосфатні біндери, які не містять кальцію, - ренагель (севеламера гідрохлорид) у дозі 800 мг 2-4 рази на добу та фосренол (карбонат лантану) у вигляді розчиняющихся в роті таблеток в дозі 0,75-3 г на добу.
Для підвищення рівню кальцію використовують нативні вітаміни D2 і D3 - ергокальциферол та холекальциферол; структурні аналоги вітаміну D2 - тахістин або дигідротахістерол, активні форми вітаміну D2 -парікальцитол (Zemplar, Abbott Lab), синтетичні аналоги вітаміну D2, які перетворюються в організмі в 1a,25(OH)2D2 - доксеркальциферол (Hectorol); активні метаболіти вітаміну D3 - 22-оксакальцитріол, 1,25(OH)2D3 - кальцитріол та його активний аналог - альфакальцидол (1a(OH)D3, максакальцитол. Останній, для того, щоб перетворитися в кальцитріол, повинен пройти лише один етап гідроксилювання в печінці (на відміну від нативних вітамінів D, які активізуються в нирках та печінці). Можливі комбінації препаратів - кальцій D3-нікомед (0,5 г кальцію та 200 Мод вітаміну).
Призначення лікування вітаміном D згідно до K/DOQI 2002 слід починати при зменшенні рівня клубочкової фільтрації менше 60 мл/хв., підтримуючи концентрацію паратгормону у межах 150-300 пг/мл. Окремі фахівці пропонують більш жорсткий контроль - у межах 80-120 пг/мл (Cronin S.C., 2003).
В залежності від вмісту СахР існують диференційовані підходи до призначення терапії. Близькі до нормальних рівні кальцію, фосфору, вітаміну Д3 за наявності підвищеного вмісту паратиреоїдного гормону потребують лише корекції дієти. За наявності стійких тенденцій до зниження рівнів кальцію, 1,25(OH)2D3 та підвищення фосфору і ПТГ рекомендують призначати фосфатні біндери та кальцієві препарати на тлі дотримання дієти. За наявності виражених зазначених змін додається активна форма вітаміну D.
Таблиця Біологічні ефекти вітаміну D
Перспективним в лікуванні вторинного гіперпаратиреозу вважається застосування кальційміметичних агентів, що знижують рівень кальцію та фосфору сироватки крові і кальцифікацію органів (Goodman W.G., 2002). Слід зауважити, що у хворих на ХНН підвищується концентрація остеопротегеріну, якій інгібує остеокластогенез, індукований паратиреоїдним гормоном.
Контроль стану серцево-судинної системи та збереження вен передбачає проведення ЕКГ, ехо серця, каротидних, феморальних артерій, аорти, периферійних судин, сітківки та за необхідності (при кальцифікації) - комп'ютерної томографії. Корекцію дисліпідемії проводять статинами, фібратами та гемфіброзилом 300-600 мг/добу. Зниження ліпідів проводиться до рівня ліпопротеїди низької щільності -холестерин <2,6 ммоль/л (100 мг/дл), що може бути розраховано безпосередньо, або за формулою Friedewald: ЛНЩ - холестерин = холестерин - (ЛВЩ - холестерин + ТГ/5), для випадків де рівень тригліцеридів (ТГ) не перевищує 4,6 ммоль/л (400 мг/дл). Слід зауважити, що комбінована терапія статинами та фібратами не рекомендується при ХНН з причини високого ризику рабдоміолізу. Гемфіброзил призначається при рівні креатиніну не більше 6 мг/дл (ШКФ менше 15 мл/хв.). За наявності позитивного тесту на С-реактивний протеїн ризик розвитку атеросклерозу значно підвищується (Good nephrological practice: management of renal patient, 2000).
Відновлення реологічних параметрів проводиться під контролем фібриногенемії за рахунок призначення низькомолекулярних гепаринів, тиклопедину, клопідогрелю, аспірину та можливо пентасахаридів (арикстра). Зниження гомоцистеїну досягається за рахунок застосування великих доз фолієвої кислоти (5 мг/добу) у комбінації з вітамінами В6 (50 мг/добу) та В12 (1 мкг/добу). Комплексна терапія по захисту судин доповнюється корекцією оксидантного стресу (омега 3) та призначенням L-карнітину (мілдронату). Останній як і вітамін В12 кумулюються у хворих на ХНН, тому призначається у хворих, які отримують діаліз. Обов'язковим є призначення водорозчинних вітамінів, наприклад, такий склад (Vitarenal, Mamisch GmbH): вітамін С - 62,3 мг, В1 - 1,4 мг, В2 - 2,3 мг, В6 - 6 мг, В12 - 6 µг, нікотинамід - 20 мг, кальцій пантотенат - 16 мг, фолієва кислота - 1000 µг, біотінова кислота - 300 µг.
Плановий діаліз розпочинається за наявності клубочкової фільтрації нижче 15мл/хв. (за звичай 8-10 мл/хв.). Терміново діаліз починається за наявності рН крові менше 7,2, ВЕ1,2 (Kt/V>1,4) при трьох-чотирьох годинному діалізі тричі на тиждень, або Kt/V>1,8-2 при 8-годинному діалізі. В останній час замість Kt/V використовують формулу Скрибнера:
HDP (гемодіаліз продукт, гемодіалізне множення)=(тривалість гемодіалізу в годинах)х(кількість діалізних процедур на тиждень)2.
Діаліз вважається адекватним при HDP>110 (Scribner B.H., 2002). Найбільш ефективними є щоденний денний діаліз по 2 години та щоденний нічний домашній діаліз (www.aksys.com).
Для розрахунку Kt/V National Kidney Foundation's Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (K/DOQI) рекомендує Daugirdas формулу (друга генерація формул):
Kt/V= -ln (C2/C1-0,008 x T) + (4-3?5 x C2/C1) x UF/W,
де С1 - додіалізна концентрація сечовини крові,
С2 - постдіалізна концентрація сечовини крові,
Т - час діалізу у годинах,
UF - об'єм ультрафільтрації під час діалізу у літрах,
W - маса пацієнта після діалізу у кг.
Найближча за результатами формула першої генерації є рівняння Basile:
Kt/V= 0,023 x [(C1-C2)/C1 x 100] - 0,284 (Kovacic V., 2003).
Найефективнішим є нічний щоденний гемодіаліз.
Для досягнення адекватного гемодіалізу Європейські рекомендації пропонують використовувати синтетичні високо конвекційні high-flux діалізатори, хімічно та мікробіологічно ультрачисту воду. Перед початком гемодіалізу пацієнти повинні бути щеплені проти гепатиту В (у подвійній дозі). Під час діалізних процедур показані щеплення проти грипу щорічно та планові - проти дифтерії та стовбняку (правця), а також проти бактеріальних респіраторних інфекцій (бронхомунал, рибомуніл).
Діаліз є методом замісної терапії. У можливо ранні строки (у тому числі до проведення діалізу) бажано проведення трансплантації нирки. Підвищення С-реактивного протеїну під час діалізу є несприятливим фактором.
Гостре відторгнення трансплантату документується до 1 року.
Препарати вибору серед моноклональних антитіл: даклізумаб (зенапакс), базіліксімаб (сімулект), ефалізумаб, алемтузумаб.
Loading...

 
 

Цікаве