WWW.REFERATCENTRAL.ORG.UA - Я ТУТ НАВЧАЮСЬ

... відкритий, безкоштовний архів рефератів, курсових, дипломних робіт

ГоловнаМедицина → Сечовий синдром: протеїнурія - Реферат

Сечовий синдром: протеїнурія - Реферат


Реферат на тему:
Сечовий синдром: протеїнурія
Визначення поняття
Протеїнурія - це наявність білку в сечі, що переважно спостерігається при ураженні нирок. Патогенетичним механізмом появи білку в сечі є збільшення фільтрації та (або) зниження реабсорбції протеїну внаслідок патологічного процесу.
Протеїнурія є однією із найчастіших ознак сечового синдрому, виділення білка є нефротоксичним фактором. Основною характеристикою протеїнурії вважається кількісна ступінь виділення білка. Остання у більшості хворих визначає прогноз нефрологічного захворювання та термін розвитку ниркової недостатності. Таким чином, клінічне значення протеїнурії полягає у своєчасному виявленні протеїнурії та адекватному її лікуванні.
Класифікаційні ознаки
Діагностичною протеїнурією вважається наявність білку в добовій сечі більше 50 мг для дітей та понад 150 мг - для дорослих. В перерахуванні на стандартну площину тіла фізіологічна протеїнурія зменшується від 88-377 мг/м2 у дітей 5-30 днів до 22-181 мг/м2 в 10-16 років (Makker S.P., 1992).
За анатомічним походженням виділення білку буває спричинене екстраренальними і нирковими факторами. Екстраренальна протеїнурія класифікується як ортостатична, спричинена фізичним навантаженням, лихоманкою та не перевищує 250 мг/добу у дітей та 500 мг/добу у дорослих. Ниркова протеїнурія в свою чергу розподіляється на гломерулярну, тубулярну та змішану, що визначається переважним ураженням структури нефрона.
За ступенем екскреції білку виділяють мікропротеїнурію - до 1 г/добу (за наявності цукрового діабету - до 300 мг на добу), протеїнурію середнього ступеню і нефротичного (вище 2,5 г/добу для дітей та 3,5 г/добу для дорослих). За генезом протеїнурію класифікують як асимптоматичну і ту, що пов'язана із конкретним захворюванням ниркового чи позаниркового походження. За перебігом протеїнурія може бути транзиторною (виявляється не у всіх порціях сечі) і персистуючою, яка виявляється постійно протягом тривалого часу. За якістю виділяють селективну протеїнурію - альбумінурію, з молекулярною масою менше 65 000 дальтон і грубодисперсну протеїнурію (неселективну). За хімічною структурою білок сечі може бути представлений уропротеїном, альбуміном, мукопротеїном та іншими поліпептидами.
Виникнення протеїнурії
За фізіологічних умов низькомолекулярні протеїни, які переміщаються по гломерулярним капілярам, в залежності від їх розміру, електричного заряду, онкотичного тиску крові, властивостей ендотелію судин, швидкості кровотоку та інших умов потрапляють в гломерулярний ультрафільтрат. Всього за добу фільтрується близько 2,5 г білку. В проксимальних звивистих канальцях протеїни майже повністю реабсорбуються. Таким чином, за походженням фізіологічна протеїнурія являє собою виділення білків, що пройшли через гломерулярний фільтр (60%) та не реабсорбувались в канальцях, або секретованих канальцями (30%): глікопротеїн Тома-Хорсфолла, секреторні імуноглобуліни та інші. 10% належить продуктам деградації безпосередньо із сечових шляхів. Для проходження через неушкоджений гломерулярний фільтр протеїни повинні мати малий розмір (5-7 нм), позитивний електричний заряд та гнучку форму.
Є повідомлення, що ступень протеїнурії прямо корелює із кількістю туморнекротизуючого фактору ? (Bakr A. Et al., 2003).
Масивна протеїнурія спостерігається при пошкодженні епітеліальних клітин: мембранозна гломерулопатія, мінімальних змінах клубочків, фокальном гломерулосклерозі, ВІЛ-нефропатії, діабетичної нефропатії, люпус-нефриті (5 клас), нефропатії легких/важких ланцюгів. Невелика протеїнурія, яка нерідко супроводжується еритроцитурією, спостерігається при мезангіальному ураженні: IgA i IgM нефропатії, гіпертензивна нефропатія, діабетична нефропатія, люпус-нефрит нефропатії (клас 2), нефропатії легких/важких ланцюгів.
Діагностика протеїнурії
Для визначення білку використовують ранкову (орієнтовний метод) і добову сечу. Якісна реакція в пробі з сульфосаліциловою чи азотною кислотами дозволяє виявити протеїнурію починаючи з 0,033 г/л. Але, крім справжнього білку, цей метод виявляє протеїни білкових субстанцій. Тобто за наявності суттєвої еритроцитурії і лейкоцитурії цим методом визначається сумарна протеїнурія. Помилковопозитивні результати спостерігаються в сильно концентрованій сечі, у разі прийому хворим пеніцилінів, цефалоспоринів, сульфаніламідів, після введення рентген-контрастних речовин. Напівкількісне дослідження виконується за допомогою імпрегнованих тетрабромфенолом синім паперових смужок, які виявляють справжню протеїнурію, починаючи із слідів (100 мг/л), потім 0,3 г/л (+), потім 1 г/л (++), 3-5 г/л (+++) і 10-20г/л (++++). Цей метод найбільш чутливий в діагностиці альбумінурії. Помилковопозитивні результати спостерігаються за наявності хлоргексидину, при рН>8 (наприклад, при бактеріурії Proteus), в сильно концентрованій сечі (Bergstein J.M., 1999). Найточніший метод - визначення оптичної щільності за допомогою ФЕК - використовують нечасто.
Для більш точного визначення протеїнурії проводять дослідження добового вмісту білку в сечі. Першу нічну порцію сечі не враховують, потім, до наступного ранку, вся сеча збирається в одну склянку, яка зберігається в холодильнику. В сумарній порції визначається вміст білку, після чого проводиться перерахунок на кількість сечі на добу. Використовують також одночасне співставлення протеїну з креатиніном сечі (мг/мл). Креатинін екскретується в постійному значенні, тому співвідношення позбавляє від добового дослідження сечі. Нормальним є співвідношення нижче 0,5 мг/мл у дітей до 2 років, <0,2 мг/мл або менше 30 мг/г (3,4 мг/ммоль) - у дітей і дорослих (Makker S.P., 1992). Співвідношення більше "3" свідчить про нефротичний рівень протеїнурії. Слід зауважити, що у хлопчиків після 12 років рівень екскреції креатиніну дещо вищий.
Для визначення ортостатичної протеїнурії проводять однойменну пробу. Увечері хворий лягає в ліжко не опорожнюючи сечовий міхур. Через 30 хвилин пацієнт, не встаючи з ліжка, мочиться і ця порція сечі не враховується для дослідження. Хворий випиває склянку води й засинає. Вранці лежачи пацієнт збирає нічну порцію сечі, яка є першою в ортостатичній пробі. Потім хворий перебуває на звичайному режимі фізичної активності і сеча збирається двічі для підрахування екскреції протеїнурії на хвилину. За відсутності протеїнурії в нічній пробі і наявності в денних порціях визначають ортостатичну протеїнурію (Bergstein J.M., 1999).
Непатологічна протеїнурія.
Непатологічна екстраренальна протеїнурія пов'язана з ортостатичними, фебрильними чинниками та великими фізичними, аліментарними чи іншими гіперадренергічними навантаженнями. Непатологічна протеїнурія зникає після завершення дії провокуючого фактору.
При ортостатичній протеїнурії білок з'являється або збільшується при вертикальному положенні тіла. При цьому еритроцитурія відсутня, концентрація креатиніну та С3 комплементу залишаються нормальними. За даними нефробіопсії патологічних уражень невиявляється. У дорослих ортостатична протеїнурія може спостерігатися при лордозі і має сприятливий перебіг. Пацієнти з ортостатичною, фебрильною протеїнурією та тією, що пов'язана з фізичним навантаженням, повинні спостерігатись динамічно із контролем артеріального тиску, добової протеїнурії та функції нирок до нормалізації сечового синдрому або пожиттєво. Специфічного лікування немає.
Окрему групу складають хворі, у яких протеїнурія з'являється при інтеркурентних важких захворюваннях, наприклад, пневмонії, серцевій недостатності, рецидивуючому перебігу тонзиліту, а також сильних стресах. В разі транзиторного характеру протеїнурії хворі динамічно спостерігаються. В дитячому віці диспансерний нагляд проводиться з діагнозом "токсикоалергічна нефропатія", в дорослому віці - "група ризику щодо захворювань нирок". За наявності персистенції протеїнурії протягом року і більше потрібне проведення біопсії нирки і верифікація нефрологічного захворювання (гломерулонефрит, інтерстиціальний нефрит, гломерулосклероз, амілоїдоз нирки та інші).
Патологічна протеїнурія.
Патологічна персистуюча протеїнурія розподіляється на гломерулярну, тубулярну, позаниркову та пов'язану з гемодинамічними порушеннями (Bergstein J.M., 1999, Л.А.Пиріг, 1995). Кожна з цих груп розподіляється на набуту та вроджену. У хворого може бути як гломерулярна, так і тубулярна протеїнурія одночасно.
Гломерулярна протеїнурія виникає при ушкодженні безпосередньо клубочку. За умов патологічного процесу в гломерулах протеїнурія з'являється в ультрафільтраті в надмірних кількостях, які не можуть реабсорбуватися більше в канальцях (понад 2,5 г на добу). Рівень гломерулярної
Loading...

 
 

Цікаве