WWW.REFERATCENTRAL.ORG.UA - Я ТУТ НАВЧАЮСЬ

... відкритий, безкоштовний архів рефератів, курсових, дипломних робіт

ГоловнаМедицина → Тактика ведення пацієнтів із нестабільною стенокардією та інфарктом міокарда без елевації сегмента ST - Реферат

Тактика ведення пацієнтів із нестабільною стенокардією та інфарктом міокарда без елевації сегмента ST - Реферат

6-12 годин.
3. Міоглобін та/або МВ КФК повинні визначатися при нещодавній (менше 6 годин) появі симптомів (як ранні маркери інфаркту міокарда) і у хворих з повторною ішемією після нещодавнього (менше 2 тижнів) інфаркту міокарда для виявлення його рецидиву.
Діагностична тактика Американської колегії кардіологів розподілена по класах та всі рекомендації, крім проведення реперфузійної терапії та виконання стрес-тестів, віднесені до рівня доказів С:
1. Анамнез захворювання, дані фізикального обстеження, запис ЕКГ у 12 відведеннях та рівень кардіальних маркерів оцінюємо у пацієнтів із загрудинним болем, які поділяються на 4 категорії: пацієнти з некардіальним ураженням, зі стабільною стенокардією, можливим ГКС, встановленим ГКС (рівень доказів С).
2. Пацієнти зі встановленим або можливим ГКС, у яких показники ЕКГ у 12 відведеннях та рівень кардіальних маркерів є нормальними, повинні спостерігатися у відділенні інтенсивної терапії, необхідно повторити вимірювання ЕКГ та рівня кардіальних маркерів через 6-12 годин від початку симптомів (рівень доказів В).
3. Пацієнти, у яких ІХС є встановленою або очікуваною, показники ЕКГ та кардіальних маркерів є нормальними, а стрес-тест (з фізичним навантаженням або фармакологічний) провокує ішемію, повинні спостерігатися у відділенні інтенсивної терапії, кардіореанімації або перебувати на диспансерному обліку після виписки. Пацієнти низького ризику з негативним стрес-тестом можуть спостерігатися у кардіолога поліклініки (рівень доказів С).
4. Пацієнти зі встановленим ГКС та з наявністю больового синдрому, позитивним рівнем кардіальних маркерів, новими змінами сегмента ST, інверсією зубця Т, гемодинамічними порушеннями або позитивним стрес-тестом повинні бути госпіталізовані для відповідного лікування (рівень доказів С).
5. Пацієнтам із можливим ГКС, негативним рівнем тропініну, зі змінами на ЕКГ у спокої, які не змогли виконати навантажувальний тест, проводиться фармакологічний стрес-тест (рівень доказів В).
6. Пацієнтам зі встановленим ГКС з елевацією сегмента ST необхідно негайне проведення реперфузійної терапії (рівень доказів А).
Існують відмінності між керівництвами і у визначенні категорій ризику пацієнтів. Так, Європейське товариство кардіологів виділяє дві категорії ризику:
- група високого ризику розвитку інфаркту міокарда та кардіальної смерті;
- група низького ризику.
До групи високого ризику розвитку кардіальних подій належать:
- пацієнти з двома або більше факторами несприятливого прогнозу, такими як повторна ішемія міокарда на фоні проведення антиангінальної терапії,
- рання постінфарктна нестабільна стенокардія,
- підвищений рівень тропоніну,
- нестабільність гемодинаміки протягом періоду спостереження,
- складні порушення ритму,
- цукровий діабет,
- ЕКГ графіка, яка не дозволяє оцінити змін сегмента ST.
До групи низького ризику належать:
- пацієнти без повторних епізодів болю в грудній клітині протягом періоду спостереження,
- без депресії або елевації сегмента ST, але з негативними зубцями Т, плоскими зубцями Т або нормальною картиною ЕКГ,
- без підвищення рівня кардіального тропоніну або інших біохімічних маркерів пошкодження міокарда при початковому та повторному вимірюванні (проведеному в період 6-12 годин)?
- проводити стрес-тест з метою підтвердження чи встановлення діагнозу ІХС та у невизначених випадках, щоб оцінити ризик подальших подій у пацієнтів з ІХС.
Американска колегія кардіологів виділяє три категорії ризику (табл. 1):
- група високого ризику,
- група проміжного ризику,
- група низького ризику.
Порівнюючи основні підходи до лікування, слід зазначити, що в Американському керівництві набагато детальніше висвітлено тактику ведення хворих у відділенні невідкладної терапії, визначено категорії пацієнтів, подальше лікування яких може проводитися в амбулаторних умовах, встановлено необхідні заходи для моніторування стану хворих у стаціонарі.
Суттєвих розбіжностей стосовно груп препаратів та окремих засобів між Керівництвами не існує. Проте певні відмінності є (табл. 2).Рекомендації Американської колегії кардіологів містять більш детальну інформацію стосовно дозування препаратів, що застосовуються для лікування ГКС. У таблицях 3-5 представлено режими введення основних груп лікарських засобів.
За даними Європейського товариства кардіологів та Американської колегії кардіологів інвазивна тактика ведення пацієнтів з ГКС рекомендується з метою лікування рецидивуючої або триваючої ішемії міокарда, запобігання розвитку інфаркту міокарда або смерті. Показання для реваскуляризації міокарда та вибір стратегії лікування визначаються поширеністю та ангіографічними характеристиками ураження коронарних судин і не відрізняються у вищезгаданих рекомендаціях. Проте Американське керівництво дає більш детальну інформацію, розподілену по класах.
Клас І
1. Проведення АКШ рекомендується пацієнтам з ураженням лівої коронарної артерії (рівень доказів А).
2. АКШ необхідно виконувати пацієнтам з трисудинним ураженням, прогноз є кращим у пацієнтів з дисфункцією лівого шлуночка (ФВ менше 50 %) (рівень доказів А).
3. АКШ необхідно виконувати пацієнтам з двосудинним ураженням та значним ураженням проксимальної частини лівої передньої нисхідної коронарної артерії з ФВ менше 50 % та за наявності результатів неінвазивних стрес-тестів, які вказують на ішемію (рівень доказів А).
4. Коронарна ангіопластика або АКШ рекомендується пацієнтам з одно- або двосудинним ураженням без ураження лівої передньої нисхідної коронарної артерії але з великою площею життездатного міокарда та критеріями високого ризику при проведенні неінвазивних стрес-тестів (рівень доказів В).
5. Коронарна ангіопластика рекомендується пацієнтам з багатосудинним ураженням без порушення анатомії судин, з нормальною функцією лівого шлуночка та без цукрового діабету (рівень доказів А).
6. Внутрішньовенне введення інгібіторів глікопротеїнових рецепторів рекомендується пацієнтам з нестабільною стенокардією та інфарктом міокарда без елеваціїсегмента ST перед проведенням втручання на коронарних судинах (рівень доказів А).У таблиці 6 наведено підсумкові рекомендації щодо проведення коронарної реваскуляризації у пацієнтів з нестабільною стенокардією та інфарктом міокарда без елевації сегмента ST.
При порівнянні консервативної та інвазивної стратегій лікування пацієнтів з ГКC за результатами рандомізованих досліджень FRISK-II та TACTICS було доведено, що на сьогоднішній день інвазивна стратегія, якій передує застосування сучасних антиішемічних і антитромботичних препаратів, у пацієнтів з нестабільною стенокардією високого ступеня ризику зменшує ризик смерті, інфаркту міокарда та кількість повторних госпіталізацій (рівень доказів А).
Стратегія ведення пацієнтів з ГКС в рекомендаціях Європейського товариства кардіологів визначається ступенем ризику.
Хворим високого ризику, у яких спостерігається:
- повторна ішемія міокарда (повторний біль, динамічне зміщення сегмента SТ, особливо депресії чи транзиторні підйоми сегмента ST);
- підвищення вмісту тропоніну (І чи Т) в крові;
- розвиток гемодинамічної нестабільності за період спостереження;
- серйозні порушення ритму (повторні епізоди шлуночкової тахікардії, фібриляція шлуночків);
- рання постінфарктна стенокардія рекомедується така стратегія лікування:
1. Введення блокаторів IIb/IIIa глікопротеїнових рецепторів. У процесі очікування та підготовки до коронарографії слід продовжувати введення гепарину. Почати введеня блокаторів IIb/IIIa глікопротеїнових рецепторів та продовжувати його протягом 12 годин (для абсіксімабу) чи 24 години (для тірофібану й ептіфібатиду) після ангіопластики.
2. У хворих з серйозними порушеннями ритму, гемодинамічною нестабільністю,
Loading...

 
 

Цікаве