WWW.REFERATCENTRAL.ORG.UA - Я ТУТ НАВЧАЮСЬ

... відкритий, безкоштовний архів рефератів, курсових, дипломних робіт

ГоловнаМедицина → Тактика ведення пацієнтів із нестабільною стенокардією та інфарктом міокарда без елевації сегмента ST - Реферат

Тактика ведення пацієнтів із нестабільною стенокардією та інфарктом міокарда без елевації сегмента ST - Реферат


Реферат на тему:
Тактика ведення пацієнтів із нестабільною стенокардією та інфарктом міокарда без елевації сегмента ST
Сучасні стандарти профілактики, діагностики та лікування пацієнтів з гострим коронарним синдромом протягом останніх років продовжують зазнавати змін та вдосконалюватися з огляду на отримання нових даних широкомасштабних міжнародних досліджень лікарських препаратів. Тому Європейське товариство кардіологів (ЄТК) та Американська колегія кардіологів (АКК) запропонували дещо змінені та вдосконалені рекомендації щодо провадження хворих з нестабільною стенокардією та інфарктом міокарда без елевації сегмента ST.
Рекомендації стосуються патофізіології та діагностики гострих коронарних синдромів, визначення стратифікації та категорій ризику пацієнтів та відповідної тактики лікування після підтвердження діагнозу.
Щодо патофізіологічних механізмів розвитку порушення коронарного кровообігу думка експертів Європейського товариства кардіологів та Американської колегії кардіологів є одностайною. Так, найбільш розповсюдженою причиною виникнення гострого порушення коронарного кровообігу є тромбоз коронарних судин внаслідок дестабілізації атеросклеротичної бляшки, менш частою причиною є локальний спазм коронарних судин, значне звуження судин без їх спазмування або тромботичного ураження. Важливе значення має процес запалення, який, в свою чергу, може призвести до дестабілізації, розриву бляшки та тромбоутворення. Основними претендентами на розвиток гострого коронарного синдрому є пацієнти зі стабільною стенокардією, у яких внаслідок звуження коронарних судин порушується перфузія міокарда.
Клінічні прояви гострого коронарного синдрому різноманітні. Проте класичні характеристики типового ішемічного серцевого болю є добре відомими, і рекомендації Європейського та Американського кардіологічних товариств з цього приводу не відрізняються.
Традиційно діагноз ГКС без підйому сегмента ST встановлюється в таких випадках:
- наявність у хворого тривалого ( > 20 хвилин) ангінозного білю у спокої;
- виникнення вперше у житті тяжкої стенокардії (не нижче ІІІ класу за класифікацією Канадського товариства серцево-судинних захворювань);
- нещодавна дестабілізація попередньо стабільної стенокардії і підвищення функціонального класу щонайменш до ІІІ (прогресуюча стенокардія).
Проте рекомендації Європейського товариства кардіологів виділяють атипові варіанти перебігу ГКС, які частіше зустрічаються у молодих (25-40 років) та літніх (понад 75 років) пацієнтів, пацієнтів з цукровим діабетом та жінок. До атипових проявів нестабільної стенокардії належать: біль в епігастральній ділянці, гострі розлади травлення, пульсуючий біль у грудній клітці, біль з ознаками, характерними для ураження плеври.
Серед маркерів некрозу міокарда обидва товариства надають перевагу визначенню рівня кардіальних тропонінів Т та І, яке є більш специфічним та надійним у порівнянні з традиційними ферментами, такими як креатинфосфокіназа та її ізофермент МВ (МВ-КФК). Європейські рекомендації відносять визначення маркерів міокардіального пошкодження до рівня доказів А (вірогідність цих доказів базується на даних багатоцентрових рандомізованих клінічних досліджень), а Американська колегія кардіологів - до рівня доказів С (вірогідність цих доказів базується лише на думці експертів, тобто ступінь доказів низький).
Вибір тактики лікування пацієнтів зі встановленим діагнозом ГКС визначається ризиком прогресування захворювання до гострого інфаркту міокарда і смерті. Тому для індивідуалізованого вибору адекватного лікування необхідно повторно оцінювати ризик виникнення тяжких наслідків ГКС. Така оцінка повинна здійснюватися від моменту встановлення діагнозу або госпіталізації, з огляду на дані клінічного обстеження та даних лабораторних досліджень та доповнюватися інформацією про динаміку симптомів, дані ЕКГ, результати лабораторних тестів та функціональний стан лівого шлуночка.
Рекомендації щодо оцінки (стратифікації) ризику Європейського товариства кардіологів:
А) Маркери ризику тромбозу, тобто короткострокового ризику:
- повторний загрудинний біль;
- депресія сегмента ST;
- діагностичні зміни сегмента ST;
- підвищення рівня серцевих тропонінів;
- виявлення тромбу при ангіографічному дослідженні.
В) Маркери довгострокового ризику:
1.Клінічні маркери
- вік,
- перенесені раніше інфаркт міокарда, шунтування коронарних артерій, цукровий діабет, застійна серцева недостатність, гіпертензія.
2. Біологічні маркери
- дисфункція нирок (підвищений рівень креатиніну або знижений кліренс креатиніну),
- запальні маркери, рівень С-реактивного білка, фібриногену, інтерлейкіну-6.
3. Ангіографічні маркери
- дисфункція ЛШ,
- ступінь ураження коронарних судин.
Всі запропоновані Європейським товариством кардіологів критерії оцінки ризику віднесені до рівня доказів А.Американська колегія кардіологів виділяє ранню стратифікацію ризику та діагностичну тактику на госпітальному та позагоспітальному етапах. Рання оцінка ризику є більш детальною, ніж у рекомендаціях ЄТК, та розподілена за загальноприйнятими у доказовій медицині класами:
клас I: процедура або втручання є корисними і ефективними;
клас ІІ: корисність і ефективність даних процедур є дискутабельною:
IIa: отримано більше доказів щодо ефективності,
IIb: отримано менше доказів щодо ефективності;
клас III - визнана неефективність та шкідливість.
Клас І
1. Всі пацієнти з дискомфортом у грудній клітці або гострою ішемією, яка спричинена захворюванням коронарних судин, розподіляються по групах ризику (високого, проміжного або низького) (рівень доказів С).
2. Пацієнти, які мають дискомфорт у грудній клітці, потребують ранньої стратифікації ризику, що базується на визначенні симптомів болю, даних фізикального обстеження, змінах на ЕКГ та визначенні маркерів міокардіального пошкодження (рівень доказів В).
3. Хворим з больовим синдромом необхідний терміновий (протягом 10 хвилин) запис ЕКГ у 12 відведеннях, якомога раніше необхідно зареєструвати ЕКГ у хворих з ГКС в анамнезі (рівень доказів С).
4. Маркери міокардіального пошкодження необхідно визначати у всіх пацієнтів з дискомфортом у грудній клітці, пов'язаним з ГКС. Кращим є визначення кардіоспецифічного тропініну, і, якщо можливо, його необхідно використовувати у всіх пацієнтів. Визначення рівня МВ-фракції креатинфосфокінази також є доцільним. У пацієнтів з негативним рівнем кардіальних маркерів протягом 6 годин від початку больового синдрому доцільним є повторне визначення протягом наступних 6-12 годин (тобто через 9 годин від початку больового нападу) (рівень доказів С).
Клас ІІа. У пацієнтів, які поступили протягом 6 годин від початку симптомів, на відміну від інших категорій хворих, кращим є визначення рівня ранніх маркерів міокардіального пошкодження (міоглобіну або МВ-КФК) (рівень доказів С).
Клас ІІb. Доцільним є визначенняС-реактивного протеїну та інших маркерів запалення (рівень доказів В).
Клас ІІІ. Визначення рівня загальної КФК, аспартатамінотрансферази (АСТ), бета-гідроксибутиратдегідрогенази і/або лактатдегідрогенази як маркерів міокардіального пошкодження рекомендується у пацієнтів з дискомфортом у грудній клітці з можливим ГКС (рівень доказів С).
Основні підходи до діагностичної тактики у пацієнтів з підозрою на гострий коронарний синдром суттєво не відрізняються, але мають дещо різне трактування. Так, Європейським товариством кардіологів визначено такий алгоритм дій (рівень доказів А):
1. Необхідно зареєструвати ЕКГ у спокої та розпочати довготривале багатоканальне спостереження (моніторування) за сегментом ST (якщо моніторування недоступне - часта реєстрація ЕКГ).
2. Тропоніни Т та І повинні визначатися при поступленні та виміряні повторно через
Loading...

 
 

Цікаве