WWW.REFERATCENTRAL.ORG.UA - Я ТУТ НАВЧАЮСЬ

... відкритий, безкоштовний архів рефератів, курсових, дипломних робіт

ГоловнаМедицина → Сучасний погляд на хірургічне лікування виразкової хвороби дванадцятипалої кишки - Реферат

Сучасний погляд на хірургічне лікування виразкової хвороби дванадцятипалої кишки - Реферат

допомогою ендоскопії; 2) перфорація виразки.ІІ. Абсолютні: 1) органічний стеноз ДПК з порушенням евакуації (стан декомпенсації); 2) повторні кровотечі, що зупиняються консервативно, але їх рецидив свідчить про неефективність медикаментозної терапії та представляє реальну загрозу для життя при повторних кровотечах.ІІІ. Відносні: 1) виразки, які тривало не гояться: а) великі та гігантські виразки; б) пенетруючі виразки; в) недостатній комплаєнс (небажання або неможливість хворого дотримуватися призначень лікаря, незважаючи на роз'яснення щодо наслідків); 2) часто рецидивуючі виразки ДПК (більш, ніж тричі на рік); 4) порушення евакуації з ДПК (субкомпенсований стеноз); 5) виразки ДПК, торпідність лікування яких зумовлена іншою патологією органів черевної порожнини, яка також потребує оперативного лікування (грижа стравохідного отвору діафрагми на фоні вираженого рефлюкс-езофагіту, жовчнокам'яна хвороба, хронічна дуоденальна непрохідність).Окремо хотілося б зупинитися на ушиванні перфоративної виразки ДПК, враховуючи, що в сучасних монографіях, які стосуються цього питання, даний вид втручання посідає значне місце [13]. Ушивання перфоративної виразки виконують при:1) госпіталізації хворого до стаціонару через 6-12 годин і більше від початку захворювання;2) тяжкому загальному стані та за наявності тяжких супутніх захворювань, при яких виконання радикальної операції протипоказане;3) у хворих молодого віку без морфологічних ознак хронічного запалення та виразкового анамнезу;4) при перфорації стресових та медикаментозних виразок. Однак загоєння виразки після ушивання перфоративного отвору відбувається лише у 15-20 % хворих, що може ускладнюватися повторною перфорацією, розвитком кровотечі. Даний вид оперативного втручання не дає можливості ревізувати задню стінку ДПК, де може знаходитися друга виразка. У 80-85 % випадків ушита виразка після загоєння знову швидко рецидивує, що потребує тривалого консервативного лікування і нерідко - виконання повторних оперативних втручань. Тому деякі автори ушивання виразки почали поєднували з СтВ, СВ, СПВ та гастроєюностомією. Встановлено, що просте ушивання виразки є причиною одужання близько 90 % хворих молодого віку. Тому у США даний тип оперативного втручання виконують навіть за допомогою лапароскопічної техніки, в окремих випадках втручання доповнюють ваготомією. Однак аналізуючи результати простого ушивання перфоративного отвору і доповнення цього втручання СПВ, було встановлено, що через 10 років частота розвитку рецидивної виразки складала відповідно 46 % та 60 %. А. Куригін та співавт. (1995) довели, що серед осіб молодого віку досить часто зустрічаються так звані "німі виразки", за яких першим проявом хвороби є власне перфорація. При гістологічному дослідженні виразкового дефекту, взятого під час операції, у 76 % осіб з "німими виразками" зареєстровано ознаки хронічного запалення. Просте ушивання виразки у даної категорії хворих призводить до рецидиву виразки в 54,2 % випадків. За нашими даними, просте ушивання перфоративної виразки, навіть за умови проходження хворим курсу протирецидивного медикаментозного лікування, спричиняє рецидив виразки у 25 % хворих, що не може вважатися прийнятним. Особливо небезпечним є ушивання кривавлячих виразок на задній стінці ДПК: рецидив кровотечі вже у ранньому післяопераційному періоді сягає 25 %. Таким чином, показаннями до простого ушивання можуть бути тільки випадки перфорації виразки у вкрай тяжких соматичних хворих, однак без ознак порушення прохідності ДПК (рубцевого стенозу або деформації ДПК). У випадках кривавлячих виразок, перфоративних виразок, ускладнених стенозом, обов'язково повинна виконуватися дуоденопластика.
Проведений аналіз власних результатів лікування хворих за допомогою дуоденопластики у віддаленому періоді показав, що після виконання даної операції стійка нормалізація шлункової кислотопродукції вже через один рік після операції відмічалась у 53,3 % хворих. Через 2 роки стабілізація шлункової кислотопродукції спостерігалася ще у 33,5 % хворих, через 3 роки - ще у 9,6 % осіб. Лише 3,6 % хворих потребували продовження весняно-осінніх курсів протирецидивного медикаментозного лікування і після трьох років (декомпенсована секреція шлункового соку). Було встановлено, що вже сама ліквідація виразкового субстрату з відновленням морфо-функціональної цілісності і прохідності ДПК шляхом виконання дуоденопластики призводить до виліковування майже 2/3 (60,3 %) хворих. А у хворих, резистентних до терапії Н2-гістаміноблокаторами, за даними А. М. Мануйлова (1995), після дуоденопластики рецидив хвороби складав всього 1,7-4,7 % .Доповнення даного оперативного втручання сучасною протирецидивною терапією у ранньому післяопераційному періоді спричиняє виліковування 96,4 % хворих. Рецидив виразки мав місце лише у 1,0 % прооперованих протягом 5 років після операції. Зазначені вище 3,6 % хворих, у яких, незважаючи на проведення сучасної медикаментозної терапії, відмічалася стійка декомпенсація шлункової кислотопродукції, потребували додаткового спеціалізованого обстеження (на предмет виключеннявторинної гіперсекреції - синдрому Zollinger-Ellison, саркоїдозу, гіперкальціємії, хвороби Крона тощо). Саме в цьому випадку ймовірна постановка питання про виконання кислотопригнічуючих оперативних втручань, у тому числі ваготомії (СПВ). Однак проведення останньої ми вважаємо недоцільним, так як саме при резистентних до сучасних антисекреторних препаратів пептичних виразках, а також при декомпенсованому гіперсекреторному типі шлункової кислотопродукції спостерігається найбільша частота рецидиву після СПВ [14].
Важливим питанням лікування хворих на виразкову хворобу ДПК є так званий негативний комплаєнс. Саме ця категорія пацієнтів при виключенні випадків вторинної гіперсекреції потребує виконання кислотопригнічуючої процедури оперативним шляхом - ваготомії.
Таким чином, операцією вибору при ускладненій виразковій хворобі ДПК є радикальна дуоденопластика у комплексі з курсом протирецидивного медикаментозного лікування, що проводять у ранньому післяопераційному періоді, а за необхідності повторюють. Показання до доповнення дуоденопластики ваготомією мають бути суворо обґрунтовані випадками:1) стійкої, що не піддається адекватній медикаментозній корекції (за винятком резистентної до Н2-гістаміноблокаторів), гіперсекреції (для SAO - понад 14 ммоль/л/год) за умови позитивного атропінового тесту та при виключенні випадків вторинної гіперсекреції (синдром Zollinger-Ellison тощо);2) агресивного перебігу хвороби в осіб з ускладненнями виразкової хвороби в анамнезі (кровотеча, стеноз), незважаючи на регулярне лікування хворого сучасними противиразковими засобами;3) рецидивної виразки ДПК після оперативних втручань (ушивання виразки або дуоденопластики) з приводу ускладненої виразки ДПК (кровотеча, стеноз, перфорація), що не піддається адекватній корекції сучасними противиразковими препаратами;4) недостатнього комплаєнсу.
Література
[1] Авоян К. М., Саркисов К. А. Динамика инвалидности больных, перенесших резекцию желудка по поводу язвенной болезни// Медико-социальная экспертиза и реабилитация. - 1999. - № 2. - С. 16-17.
[2] Баранская Е. К., Ивашкин В. Т. Клинический спектр предраковой патологии желудка// Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. - 2002. - № 3. - С. 7-14.
[3] Братусь В. Д. Организация неотложной помощи больным с желудочно-кишечными кровотечениями// Укр.ж.малоінвазивної ендоск.хір. - 2001.- Т. 5, № 1. - С. 5-6.
[4] Голубчиков М. В. Статистичний огляд захворюваності населення України на хвороби органів травлення// Сучасна гастроентерологія та гепатологія. - 2000. - № 1. - С. 17-20.
[5] Ефетов В. М. Проблема рака оперированного желудка// Здоров'я України. - 2001. - № 12. - С. 30.
[6] Ізбенко Г. С. Показання, методи і результати операцій післяваготомних рецидивних виразок дванадцятипалої кишки і шлунка// Галицький лікарський вісник. - 1999. - Т. 6, № 3. - С. 59.
Loading...

 
 

Цікаве