WWW.REFERATCENTRAL.ORG.UA - Я ТУТ НАВЧАЮСЬ

... відкритий, безкоштовний архів рефератів, курсових, дипломних робіт

ГоловнаМедицина → Сучасний погляд на хірургічне лікування виразкової хвороби дванадцятипалої кишки - Реферат

Сучасний погляд на хірургічне лікування виразкової хвороби дванадцятипалої кишки - Реферат

вказувалося на незначну роль втрати блукаючого нерву щодо розвитку порушень з боку органів гепатопанкреатобіліарної зони, звідки дійшли висновку, що виконання ваготомії суттєво не впливає на функцію зазначених органів. При різноманітних видах ваготомії хірурги стикаються з технічними труднощами її виконання (розгалуження нервів часто буває індивідуальним), внаслідок чого ваготомія може бути неповною. Це зумовлює розвиток рецидивної виразки у 5-15 % прооперованих на основі позитивних результатів інсулінового тесту. Численні експериментальні та клінічні спостереження підтверджують, що після часткової ваготомії (СПВ), навіть якщо збереглося не більше 10 % вагусних гілочок, відбувається повне відновлення вагусної іннервації шлунка [15]. Г. С. Ізбенко (1999) [6] основними причинами рецидиву виразки вважав неповну ваготомію (56,8 %), неадекватний дренаж шлунка (35,5 %), позаорганні механічні чинники стимуляції шлункової секреції (7,9 %). На думку В. Т. Зайцева та співавт. (1995), високий відсоток постваготомічних рецидивів виразки не можна зводити тільки до низької кваліфікації хірурга (неповна ваготомія). Гіперсекреція може зберігатись і після технічно правильного виконання ваготомії. Поєднання ваготомії з дренуючою шлунок операцією типу пілоропластики, гастроентеростомії або економної резекції шлунка покращує функціональні результати оперативного лікування, але не зменшує кількості рецидивів виразки.
Розповсюджену раніше точку зору стосовно того, що майже усі рецидиви виразки розвиваються у перші 3-5 років після операції, а особливо у перший рік, можна вважати спростованою. Встановлено, що частота рецидивів виразки рівномірна за строками після ваготомії, і її число збільшується щорічно на 2,7 %, сягаючи максимуму через 10 років. Порівнюючи віддалені результати після різних видів ваготомії, відмічено, що СПВ супроводжується більш частим поверненням хвороби, ніж СтВ та СВ. Після виконання ваготомії, як і після протяжної КРШ, різко підвищується вплив хелікобактерної інвазії навіть у випадках, коли до операції було доведено відсутність мікроорганізму у слизовій шлунка. А роль хелікобактерної інфекції у розвитку рецидиву дуоденальних виразок сьогодні загальновизнана. Слід зазначити, що виконання ваготомії як кислотопригнічуючої процедури у жінок особливо часто призводить до тяжких функціональних порушень: демпінг-синдрому, гастростазу тощо. У зв'язку з цим доцільність виконання такого втручання у хворих жіночої статі піддається сумніву [11]. Крім того, рядом авторів зареєстровано розвиток злоякісних пухлин шлунка після виконання ваготомії (найбільше - після СтВ, рідше - після СВ та СПВ) .Нами було проведено аналіз ще однієї з можливих причин рецидиву виразки після ваготомії шляхом моніторингового дослідження шлункової секреції протягом 6-8 годин у строки 6-12 місяців після різних видів операцій (ушивання виразки, дуоденопластики без ваготомії та з ваготомією). Після видалення морфологічного субстрату виразки без ваготомії базальний рівень кислотності був у межах норми (не перевищував 60 ммоль/л) у більшості хворих (92 %). Після введення харчового подразника пік зростання кислотопродукції спостерігався в середньому через одну годину від початку дослідження, повертаючись до вихідного рівня наприкінці 2-ї години. У хворих з частково денервованим шлунком (СПВ) базальний рівень кислотності був у межах норми, а після введення подразника повільно зростав, перевищуючи вихідні показники в 2-2,5 рази через 1,5 години (пік), а потім повільно знижувався (плато) протягом 1-2 год, сягаючи верхньої межі базального рівня наприкінці 4-ї години. Звідси випливає висновок, що парасимпатична денервація шлунка значно змінює фізіологічний ритм шлункової кислотопродукції (затримує відповідь кислотопродукуючих клітин на введення подразника, сприяє виникненню плато на піку стимульованої шлункової секреції, тобто подовжує фазу стимульованої кислотопродукції), що може вважатись одним з імовірних чинників розвитку рецидивної виразки ДПК після ваготомії. Крім того, виключення І фази шлункової секреції згідно з законом зворотних зв'язків спричиняє посилення ІІ та ІІІ (кишкової) фаз секреції. Отже, після ваготомії виникають порушення шлункової секреції, що потенційно несуть у собі загрозу рецидиву виразки. Саме ці зміни, на нашу думку, є основою збільшення частоти рецидивів виразки у віддалені строки після ваготомії.
І все ж впровадження ваготомії як альтернативи резекції 2/3 шлунка при хірургічному лікуванні виразкової хвороби ДПК було безумовно явищем прогресивним. Багатьом пацієнтам ваготомія зберегла життя (післяопераційна летальність не перевищувала 0,3 %), на порядок знизилася кількість післяопераційних ускладнень та число інвалідизуючих випадків. Віддаючи належне ваготомії, слід констатувати, що цей етап у розвитку хірургії виразкової хвороби ДПК завершився з впровадженням у клінічну практику ефективних медикаментозних засобів. І вже непереконливо виглядають заяви деяких хірургів про радикальність операцій з виконанням ваготомії: хворі з рецидивом виразок після ваготомії, а їх досить багато, змушені проходити медикаментозне лікування. Деякі автори доповнюють ваготомію медикаментозним лікуванням одразу після втручання [3].Виходячи з сучасних знань етіопатогенезу виразкової хвороби ДПК, ефективне лікування має відповідати таким кардинальним положенням:1) усунення морфологічного субстрату виразки;2) відновлення нормальної анатомії ДПК (видалення ділянки рубцево-виразкової деформації, стенозу, псевдодивертикулів), а тим самим - евакуаторної функції ДПК;3) зниження кислотності;4) ерадикація хелікобактерної інфекції.
Виконання перших двох умов досягається хірургічною операцією шляхом виконання дуоденопластики.Першу радикальну дуоденопластику (з виведенням виразки за контур кишки) виконали E. Helwing та H. Heymann (1978). Значний внесок у розробку цієї методики зробили В. І. Онопрієв (1980-1985), Н. Н. Велігоцький (1982) та В. Т. Зайцев (1985). У нашій клініці дуоденопластика виконується з 1986 р. Наш досвід, як і результати, наведені В. І.Онопрієвим, показав, що у значної частини хворих після виконання даного типу втручання можуть бути отримані стійкі позитивні результати: при гострих виразках; при пониженій та нормальній кислотності шлункового соку; при рубцевій деформації, коли виразка не загоюється внаслідок порушення моторно-евакуаторної функції ДПК; за наявності стенозу ДПК, коли виразка загоїлась, а виразкова хвороба "відзвучала". З 1990 р. у цієї категорії хворих ми виконуємо лише дуоденопластику. Впровадження у клінічну практику сучасних антисекреторних і антихелікобактерних препаратів зробило можливим нівелювання двох основних чинників виразкової хвороби ДПК медикаментозно. І стало очевидним, що неускладнена виразкова хвороба ДПК повинна лікуватися консервативним шляхом. Прерогативою хірургів залишається ускладнена виразка ДПК (перфорація, профузна кровотеча, декомпенсований стеноз ДПК), а також ті випадки, коли медикаментозна терапія неускладненої форми виразкової хвороби неефективна.
Резюмуючи наведене вище, слід конкретизувати показання до оперативного лікування хворих на виразку ДПК. Нами виділено три види показань до оперативного лікування: життєві, абсолютні та відносні (по аналогії з класифікацією М. М. Амосова). До життєвих показань відносимо стани, за яких відмова від операції призведе до смерті хворого у найближчий період, операція при цьому виконується в екстреному порядку (у найближчі години). До абсолютних показань відносимо патологію, яка не може бути вилікована консервативними методами, операція при цьому може бути відстрочена для повноцінної передопераційної підготовки хворого. До відносних показань належать випадки виразкової хвороби ДПК, що не виліковуються консервативно, операція у даному випадку виконується планово. Таким чином, показаннями до оперативного лікування хворих на виразкову хворобу ДПК є:І. Життєві: 1) профузна шлунково-кишкова кровотеча, що не зупиняється консервативними методами та за
Loading...

 
 

Цікаве