WWW.REFERATCENTRAL.ORG.UA - Я ТУТ НАВЧАЮСЬ

... відкритий, безкоштовний архів рефератів, курсових, дипломних робіт

ГоловнаМедицина → Сучасні принципи діагностики та лікування тромбоемболії легеневої артерії - Реферат

Сучасні принципи діагностики та лікування тромбоемболії легеневої артерії - Реферат

антикоагулянтна терапія у цих хворих може бути відмінена. Водночас 25 %пацієнтів з підозрою на діагноз ТЕЛА при скануванні легень одержують високу вірогідність підтвердження діагнозу, після чого слід розпочинати антикоагулянтну терапію.
У інших пацієнтів необхідно застосувати додаткові діагностичні тести як складову більш широкої діагностичної стратегії.Легенева ангіографія є рекомендованим методом вибору для пацієнтів, у яких дані неінвазивних діагностичних тестів виявилися неінформативними. Рідше вона використовується при високому ризику кровотечі (наприклад, після нейрохірургічної операції) або при протипоказаннях до тромболітичної або гепаринотерапії.У 1929 р. Форсман вперше описав і провів катетеризацію правого відділу серця на собі, а потім на собаках. За останнє десятиліття безпечність легеневої ангіографії доведена в багатьох дослідженнях, які продемонстрували, що даний метод безпечний при відмові від антикоагулянтної терапії у пацієнтів з підозрою на ТЕЛА та нормальною ангіограмою.Однак слід пам'ятати, що непрямі ознаки ТЕЛА на ангіограмі не є достовірними.Спіральна комп'ютерна томографія може застосовуватися для скринінгу пацієнтів із ТЕЛА самостійно або в комбінації з легеневою сцинтиграфією та ультрасонографією. Цей метод може бути корисним також для моніторування тромболітичної терапії.Спіральна комп'ютерна томографія є точним методом більше при встановленні центральної або лобарної ТЕЛА, ніж сегментарної. Разом з тим, нормальна спіральна комп'ютерна томографія не виключає ізольовану субсегментарну ТЕЛА.
Безпечність відміни антикоагулянтної терапії у пацієнтів з нормальною спіральною комп'ютерною томографією потребує подальшого підтвердження.Метод визначення D-димера, як похідного деградації поперечно прошитого фібрину, має високу чутливість, але низьку специфічність при венозній тромбоемболії, оскільки фібрин виробляється при різних станах, таких як пухлини, запалення, інфекції, некроз.Визначення D-димера найбільш доцільне у відділенні реанімації. Традиційні латексні та аглютинаційні тести мають низьку чутливість при ТЕЛА і не повинні застосовуватися для виключення можливості розвитку даного захворювання.У числі інших маркерів тромбінемії використовуються імуноферментні визначення комплексу тромбін-антитромбін, фрагмент протромбіну 1+2, розчинний фібрин по ортофенантроліновому тесту. Чутливість та інформативність даних методів визначення активації внутрішньосудинного згортання крові та вираженості тромбінемії неоднакові, що пов'язано з тривалістю внутрішньосудинної циркуляції окремих маркерів та якісних характеристик методів їх визначення. При масивній ТЕЛА, але не при легких формах цієї патології, закономірно збільшується рівень D-димера в плазмі, тоді як інші проби досить часто порушуються і при периферичних тромбозах.У пацієнтів похилого віку або у стаціонарних хворих рівень D-димера зберігає високу негативну прогностичну цінність, тому при нормальному рівні D-димерів згідно з імуноферментним аналізом можна виключити ТЕЛА, особливо за умови негативних результатів інших обстежень.Визначення тромбозу глибоких вен. За допомогою ультрасонографії можна визначити проксимальний тромбоз глибоких вен у 50 % пацієнтів з доведеною ТЕЛА як можливу її причину. Слід також пам'ятати, що нормальна ультрасонограма вен нижніх кінцівок не виключає наявність ТЕЛА.
Серійне обстеження судин нижніх кінцівок може частково замінити ангіографію у пацієнтів з відсутністю змін при скануванні легень, однак його практичне використання поки що обмежене.Алгоритм діагностичного пошуку при підозрі на ТЕЛА представлений на рисунку 1.
Лікування ТЕЛА
Розвиток ТЕЛА призводить до гострої судинної недостатності, зумовленої в основному ішемією правого шлуночка та лівошлуночковою діастолічною дисфункцією, що зрештою спричиняє лівошлуночкову недостатність. Значна кількість летальних випадків при розвитку масивної ТЕЛА припадає на перші години від початку симптоматики, тому початкова підтримуюча терапія має важливе значення.
Підтримка гемодинаміки та дихання. Добутамін та допамін підвищують серцевий викид та зменшують периферичний опір у системі легеневої артерії, що було показано в експерименті на собаках зі штучною ТЕЛА. У дослідженні, в якому брали участь пацієнти з ТЕЛА на фоні низького серцевого викиду та нормального артеріального тиску, при застосуванні добутаміну спостерігалося збільшення серцевого індексу на 35 % без значних змін частоти серцевих скорочень, системного артеріального тиску та пульсового артеріального тиску. Водночас, при використанні допаміну спостерігалося збільшення серцевого викиду на 57 %, підвищення частоти серцевих скорочень на 12 % і збільшення пульсового артеріального тиску на 53 %. Таким чином, добутамін та допамін можуть застосовуватися у пацієнтів з ТЕЛА при низькому серцевому індексі та нормальному артеріальному тиску. Добутамін та допамін призначають шляхом безперервної внутрішньовенної крапельної інфузії починаючи з 2 мкг/кг/хв, поступово збільшуючи дозу до отримання клініко-гемодинамічного ефекту під постійним контролем показників гемодинаміки.Вазопресорні препарати (адреналін, норадреналін) застосовуються лише у пацієнтів з гіпотензією.Гіпоксемія та гіпокапнія часто зустрічаються у пацієнтів з ТЕЛА. Для зменшення гіпоксемії достатньо подавати кисень через назальні катетери, хоча в деяких рідких випадках необхідно застосовувати механічну вентиляцію для запобігання розвитку негативних гемодинамічних ефектів. Позитивний внутрішьогрудний тиск, обумовлений штучною вентиляцією легень, зменшує венозне повернення, тим самим зменшуючи навантаження на правий шлуночок у пацієнтів з масивною ТЕЛА.
Дані клінічних досліджень підтверджують, що при внутрішньовенному введенні 500 мл рідини може спостерігатися незначне збільшення серцевого індексу у пацієнтів з ТЕЛА, із супутніми низьким серцевим викидом та нормальним артеріальним тиском. Однак наявні дані свідчать, що перевага такого лікування незначна, особливо у випадку розширення правого шлуночка, а в експерименті на собаках отримано дані навіть про можливий шкідливий вплив за наявності систолічної гіпотензії.Тромболітична терапія показана пацієнтам з масивною ТЕЛА, яка маніфестувала шоком та/або гіпотензією. Дослідження підтвердили, що у пацієнтів з легеневою гіпертензією та низьким серцевим викидом тромболітична терапія призводить до зменшення на 30 % пульсового артеріального тиску та збільшення на 15 % серцевого індексу через 2 години після початку лікування; через 72 години спостерігається зростання серцевого індексу на 80 % та зменшення пульсового артеріального тиску на 40 %. Було також доведено, що самостійна гепаринотерапія у таких пацієнтів не має ніякого впливу на зміни серцевого індексу, тиску в легеневій артерії або ехокардіографічних показників ні через 2 години, ні через 72 години від початку лікування.
Для проведення тромболізису можуть використовуватися декілька препаратів. У ряді
Loading...

 
 

Цікаве