WWW.REFERATCENTRAL.ORG.UA - Я ТУТ НАВЧАЮСЬ

... відкритий, безкоштовний архів рефератів, курсових, дипломних робіт

ГоловнаМедицина → Сучасні принципи діагностики та лікування тромбоемболії легеневої артерії - Реферат

Сучасні принципи діагностики та лікування тромбоемболії легеневої артерії - Реферат


Реферат на тему:
Сучасні принципи діагностики та лікування тромбоемболії легеневої артерії
ромбоемболія легеневої артерії (ТЕЛА) є важливою проблемою внутрішньої медицини. У Західній Європі тромбоз глибоких вен та ТЕЛА зустрічаються з частотою 1 та 0,5 на 1000 осіб відповідно. Діагностика цього захворювання має певні складності, і тому досить часто такий стан не розпізнається. Рівень смертності від нелікованої ТЕЛА становить близько 30 %, тоді як при адекватній (антикоагулянтній) терапії він може бути знижений до 2-8 %.
Основні фактори ризику розвитку тромбоемболії поділяють на первинні та вторинні (табл. 1). Слід зазначити, що природжена схильність до тромбоутворення зустрічається дуже рідко. Однак про таку ймовірність необхідно пам'ятати при обстеженні пацієнтів віком до 40 років, у яких часто спостерігається тромбоз глибоких вен нижніх кінцівок (ТГВНК) або ТЕЛА і які мають обтяжений сімейний анамнез [13]. Генетичні дефекти, що зустрічаються найчастіше, - це резистентність до активованого протеїну С (зумовлена точковою мутацією V фактора у 90 % випадків), мутація ІІ 20210А фактора, гіпергомоцистеїнемія та дефіцит антитромбіну ІІІ, протеїну С та протеїну S [3-7, 15].Частота розвитку ТГВНК та ТЕЛА зростає з віком людини, що зумовлено розвитком супутніх захворювань, які можуть бути факторами ризику тромбозу (наприклад, пухлина, інфаркт міокарда - ІМ) [1, 12, 14]. Тромбоемболічні ускладнення виявляють у 30-60 % пацієнтів з інсультом (з паралічем ніг), у 5-35 % хворих з ІМ і у понад 12 % - із застійною серцевою недостатністю [2, 8, 11]. Навіть нетривала іммобілізація (1 тиждень) може стати передумовою розвитку венозного тробозу. Саме тому одну з найсерйозніших груп ризику розвитку тромбоемболій складають післяопераційні хворі (у 5 % випадків після герніотомії, у 15-30 % - після складних операцій на черевній порожнині, у 50-75 % - після операцій з приводу перелому стегнової кістки, у 50-100 % - при травмах хребта). Ризик розвитку венозного тромбозу підвищується в 5 разів у вагітних. Прийом контрацептивів та постменопаузальної гормонзамісної терапії (ГЗТ) збільшує його втричі, хоча частота виникнення даного захворювання в цих випадках досить мала (0,3 на 10 000 жінок з контрацепцією за рік та 15 на 10 000 жінок, що приймають ГЗТ, за рік). І нарешті, паління є незалежним фактором ризику ТЕЛА, як було нещодавно представлено в Nurses` study [9].
Патофізіологія
Основні зміни гемодинаміки та дихальної системи, зумовлені ТЕЛА, представлені в таблицях 2, 3. Гемодинамічні наслідки ТЕЛА безпосередньо пов'язані з розмірами та кількістю емболів, а також з попереднім станом серця і дихальної системи.Інфаркт легень - досить рідке ускладнення ТЕЛА. Він частіше зустрічається у хворих із лівошлуночковою недостатністю або легеневими захворюваннями, що вже мали місце до розвитку тромбоемболії.
Табл. 1. Фактори ризику розвитку тромбоемболїї
Перебіг та прогноз при ТЕЛА
ТЕЛА може виникнути одномоментно або у формі повторних епізодів. Під час гострої фази перша атака може призвести до смерті, до клінічних наслідків різної тяжкості або проходити безсимптомно. Анатомічно великі тромби краще піддаються терапії, ніж малі. У рідких випадках емболізація периферичних гілок легеневої артерії, при вільних великих судинах, може мати тяжкий перебіг і навіть спричинити раптову смерть. Нелікована венозна тромбоемболія має високий ризик (фатальний та нефатальний) рецидивування. Антикоагулянтна терапія знижує рівень смертності у пацієнтів з ТЕЛА на 75 %. Прогноз лікованої немасивної ТЕЛА здебільшого залежить від наявності супутніх захворювань, зокрема злоякісних новоутворень та серцево-судинних захворювань.
Табл. 2. Гемодинамічні наслідки ТЕЛА
Табл. 3 . Респіраторні наслідки ТЕЛА
Клініко-діагностичні критерії ТЕЛА
ТЕЛА клінічно проявляється по-різному - від гемодинамічної нестабільності до "німої" клінічної картини. Обґрунтована клінічна підозра дозволяє вчасно встановити діагноз ТЕЛА (ознаки та симптоми при підозрі на ТЕЛА представлені у таблиці 4). Класично у 97 % випадках при ТЕЛА у пацієнтів без попередніх захворювань серцево-судинної або легеневої систем наявні задишка, тахіпное та біль у грудній клітці. Плевральний біль (асоційований або не асоційований із задишкою) є досить частим симптомом ТЕЛА. Ізольована задишка, що починається раптово, більше характерна для ТЕЛА великих гілок. У пацієнтів з попередніми захворюваннями легеневої системи або серцевою недостатністю посилення задишки може бути єдиним симптомом ТЕЛА. І, нарешті, синкопе або шок є ознакою центрального тромбозу з тяжкими гемодинамічними наслідками, що характеризуються симтомами зниженого серцевого викиду, такими як системна артеріальна гіпотензія, олігурія, охолодження кінцівок та/або клінічними ознаками гострої правошлуночкової недостатності.
Діагностичні тести першої лінії - ЕКГ, рентгенографія органів грудної порожнини та аналіз газового складу крові - дозволяють оцінити вірогідність ТЕЛА та загальний стан пацієнта.На рентгенограмі органів грудної порожнини, як правило, знаходять округлі тіні ателектазів, випіт у плевральних синусах або підйом купола діафрагми, хоча ці ознаки не є специфічними.Щодо ЕКГ, то корисними при встановленні діагнозу ТЕЛА можуть бути ознаки перевантаження правих відділів серця (інверсія зубців Т у відведеннях V1-V3, блокада правої ніжки пучка Гіса, симптом S1Q3).ТЕЛА, як правило, асоціюється із гіпоксемією, хоча у 20 % таких пацієнтів зберігається нормальна сатурація крові.Слід зазначити, що клінічна оцінка (до проведення спеціальних обстежень, про які буде йти мова далі) швидше дозволяє точно визначити підгрупу пацієнтів з низькою вірогідністю наявності ТЕЛА, ніж встановити високу вірогідність цього діагнозу. Тобто, клінічне обстеження хворих з підозрою на ТЕЛА має більш негативну, ніж позитивну прогностичну цінність.
Встановлено також, що пацієнти з низькою клінічною вірогідністю ТЕЛА, без тромбозу глибоких вен нижніх кінцівок та без діагностичних ознак при скануванні легень мають дуже низький ризик розвитку ТЕЛА.Європейським товариством кардіологів у 2000 р. була запропонована така класифікація ТЕЛА [10]:· Масивна ТЕЛА, основними ознаками якої є симптоми шоку та/або зниження систолічного артеріального тиску (САТ) 3-7 м/с і порушення току крові з вихідного тракту правого шлуночка. Крім того, нижня порожниста вена, як правило, дилатована і не спадається на вдиху.
Легенева сцинтиграфія має важливе значення при діагностиці ТЕЛА, оскільки це неінвазивна методика, що довела свою ефективність у великій кількості широкомасштабних досліджень. Легенева сцинтиграфія складається з двох компонентів: візуалізації перфузії та вентиляції легень. У випадку оклюзії гілок легеневої артерії утворюються "холодні" ділянки, не заповнені поміченими частинками.Приблизно у 25 % пацієнтів з підозрою на ТЕЛА при скануванні легень діагноз спростовується через нормальну перфузію, і
Loading...

 
 

Цікаве