WWW.REFERATCENTRAL.ORG.UA - Я ТУТ НАВЧАЮСЬ

... відкритий, безкоштовний архів рефератів, курсових, дипломних робіт

ГоловнаМедицина → Сучасні принципи діагностики та лікування негоспітальних пневмоній - Реферат

Сучасні принципи діагностики та лікування негоспітальних пневмоній - Реферат

Відбір нових препаратів для їх використання як засобів вибору має ґрунтуватися на експертній оцінці опублікованих результатів клінічних випробувань, а також з урахуванням національних і міжнародних рекомендацій.
Ускладнення НП
- Плевральний випіт;- емпієма плеври;- деструкція/абсцес легеневої тканини;- гострий респіраторний дистрес-синдром;- гостра дихальна недостатність;- інфекційно-токсичний шок;- вторинна бактеріємія, сепсис, гематогенні вогнища відсіву;- перикардит, міокардит тощо.Найбільш важливими, у тому числі і з погляду планування антибактеріальної терапії, є гнійно-деструктивні ускладнення захворювання.Абсцес легень - патологічний процес, що характеризується формуванням обмеженої порожнини в легеневій тканині в результаті некрозу та гнійного розплавлення. Виникнення абсцесу легень пов'язують насамперед з анаеробними збудниками (Bactetroides spp., F. nucleatum, Peptostreptococcus spp. та ін.), досить часто - з ентеробактеріями (внаслідок аспірації вмісту ротоглотки) або Staphylococcus aureus.Антибіотиками вибору є амоксицилін/клавуланова кислота або ампіцилін/сульбактам - внутрішньовенно; можливе застосування цефоперазону/сульбактаму внутрішньовенно; бензилпеніциліну + метронідазолу внутрішньовенно, потім амоксициліну + метронідазолу всередину (ступінчаста терапія). До альтернативних препаратів відносять: лінкозамід + аміноглікозид або цефалоспорин III-IV покоління; фторхінолон II-III покоління + метронідазол; фторхінолон IV покоління; карбапенем. Тривалість терапії визначають індивідуально, але, як правило, вона складає 3-4 тижні та більше.
Емпієма плеври (гнійний плеврит) - патологічний процес, що характеризується накопиченням гною в плевральній порожнині (кількість лейкоцитів у випоті понад 25 000/мл (з перевагою поліморфноядерних форм) та/або з наявністю мікроорганізмів (за даними бактеріоскопії або засіву), та/або рН менше 7,1). Основними збудниками емпієми плеври, пов'язаної з пневмонією (з абсцесом легень або без нього), є анаероби (досить часто в поєднанні з аеробними грамнегативними бактеріями). У більшості хворих вдається здійснити цілеспрямовану антибактеріальну терапію на основі даних мікробіологічного дослідження плеврального випоту. Якщо збудника гнійного плевриту не виділено,необхідно призначити антибіотик/антибіотики, активні щодо ймовірних збудників. У випадку так званої гострої постпневмонічної емпієми плеври - це, насамперед, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus та Haemophilus influenzae. В такому випадку перевагу надають цефалоспоринам II-IV покоління.При підгострому/хронічному перебігу емпієми плеври нерідко етіологічного значення набувають анаеробні стрептококи, бактероїди та грамнегативні ентеробактерії. У зв'язку з цим, препаратами вибору є амоксицилін/клавуланова кислота або ампіцилін/сульбактам; альтернативними - карбапенем або цефалоспорин III-IV покоління + метронідазол. Як правило, одночасно із антибактеріальною терапією проводять торакотомічне дренування та рідше - торакоскопію і декортикацію.
Затяжний перебіг НП
У більшості хворих на НП після 3-5 днів потенційно ефективної антибактеріальної терапії нормалізується температура тіла та регресують інші клінічні ознаки захворювання. При цьому одужання за даними рентгенологічного дослідження, як правило, відзначають пізніше клінічного. У тих випадках, коли на фоні покращення клінічної картини до кінця 4-го тижня від початку захворювання не вдається досягти повного рентгенологічного розсмоктування вогнищево-інфільтративних змін у легенях, необхідно думати про пневмонію, яка не розсмоктується (повільно розсмоктується), або про пневмонію з затяжним перебігом.
Можливими факторам ризику затяжного перебігу захворювання можуть бути:- Вік старше 50 років.- Хронічний алкоголізм.- Наявність супутніх інвалідизуючих захворювань внутрішніх органів (хронічні обструктивні захворювання легень, застійна серцева недостатність, ниркова недостатність, злоякісні пухлини, цукровий діабет та ін.).- Тяжкий перебіг пневмонії.- Мультичасткова поширеність пневмонічної інфільтрації.- Вірулентні збудники пневмонії (Legionella pneumophila, Staphylococcus aureus, грамнегативні ентеробактерії).- Тютюнопаління.- Клінічна неефективність призначеної терапії (зберігаються лейкоцитоз та лихоманка).- Вторинна бактеріємія.- Набута антибіотикорезистентність збудника захворювання.
Особливого значення набуває правильність вибору емпіричної антибактеріальної терапії, режиму дозування та дотримання хворим усіх лікарських рекомендацій. Необхідно бути впевненим, що у вогнищі запалення створена необхідна концентрація антибіотика, а тому необхідно виключити "секвестровані" фокуси інфекції (наприклад, емпієма плеври, абсцес легень, позаторакальні "відсіви").Особливо важливе значення має диференціальна діагностика НП із затяжним перебігом та вогнищево-інфільтративного туберкульозу легень. Також слід враховувати широке коло неінфекційних захворювань, які мають подібні до пневмонії ознаки та створюють при цьому певні диференціально-діагностичні утруднення (табл. 8).За наявності факторів ризику затяжного перебігу НП, але якщо при цьому спостерігається клінічне покращання, через 4 тижні доцільно провести контрольне рентгенологічне дослідження органів грудної клітки. Якщо ознаки клінічного покращення відсутні та/або у пацієнта наявні фактори ризику затяжного перебігу НП, тоді безумовно показане негайне додаткове обстеження хворого - КТ органів грудної клітки, фібробронхоскопія та ін.
Помилки в лікуванні хворих на НП
На жаль, і зараз при проведенні антибіотикотерапії хворих на НП припускаються деяких типових помилок.
На сьогодні відсутні необхідні докази доцільності призначення різних біогенних стимуляторів, антигістамінних препаратів, вітамінів, імуномодуляторів (за винятком гранулоцитарного колонієстимулювального фактора і препаратів IgG для внутрішньовенного введення), а також тривалого застосування нестероїдних протизапальних препаратів та ненаркотичних анальгетиків. Ефективність та безпека цих лікарських засобів не підтверджені результатами рандомізованих контрольованих досліджень, що вимагає подальшого вивчення та не дає змоги рекомендувати їх для лікування хворих на НП.
Loading...

 
 

Цікаве