WWW.REFERATCENTRAL.ORG.UA - Я ТУТ НАВЧАЮСЬ

... відкритий, безкоштовний архів рефератів, курсових, дипломних робіт

ГоловнаМедицина → Сучасні принципи діагностики та лікування негоспітальних пневмоній - Реферат

Сучасні принципи діагностики та лікування негоспітальних пневмоній - Реферат

пацієнтів з нетяжким перебігом НП антибактеріальна терапія може бути завершена після досягнення нормалізації температури тіла протягом 3-5 днів. У таких випадках тривалість лікування складає, як правило, 7-10 днів. У разі отримання клінічних або епідеміологічних даних, які свідчать про мікоплазмену або хламідійну етіологію НП, тривалість антибактеріальної терапії складає в середньому 10-14 днів. Якщо позитивний ефект лікування досягнутий, в ці терміни заміна антибіотика є недоцільною.
Критерії достатності антибактеріальної терапії хворих на НП:- Температура тіла нижче 37,5 °С.- Відсутність симптомів інтоксикації.- Відсутність ознак дихальної недостатності (частота дихання нижче 20 за 1 хв).- Відсутність гнійного мокротиння.- Кількістьлейкоцитів в крові менше 10x109/л, нейтрофільних гранулоцитів - менше 80 %, юних форм - менше 6 %.- Відсутність негативної динаміки за даними рентгенологічного дослідження.
Продовження антибактеріальної терапії або її корекція при збереженні окремих клініко-рентгенологічних або лабораторних ознак захворювання не завжди доцільне (табл. 4).У більшості випадків ці симптоми НП зникають самостійно або під впливом симптоматичного лікування. Тривалий субфебрилітет не є ознакою бактеріальної інфекції, а частіше - проявом постінфекційної астенії хворого.
Рентгенологічна динаміка відбувається повільніше, ніж клінічна, тому дані контрольного рентгенологічного дослідження легень не можуть бути беззаперечним критерієм для визначення тривалості антибактеріальної терапії. Лише у 60 % пацієнтів у віці до 50 років із НП без супутніх захворювань зворотний розвиток рентгеноморфологічних змін в легенях відбувається протягом перших 4 тижнів. Однак у випадку тривалої наявності клінічної, лабораторної та рентгенологічної симптоматики НП потрібно проводити диференціальну діагностику з такими захворюваннями, як емпієма плеври, рак легень, туберкульоз, застійна серцева недостатність тощо (див. нижче).
Емпірична антибактеріальна терапія хворих на НП в умовах стаціонару
Окрім урахування даних анамнезу, клінічної картини захворювання та результатів фізикального обстеження пацієнта для встановлення діагнозу НП, визначення тяжкості перебігу захворювання та вибору місця лікування хворого (терапевтичне відділення або ВРІТ) необхідно виконати:- рентгенологічне обстеження органів грудної клітки;- загальний аналіз крові;- біохімічний аналіз крові (сечовина, креатинін, електроліти, ферменти печінки);- мікробіологічне дослідження (мікроскопія пофарбованого за Грамом мазка мокротиння, засів мокротиння для виділення збудника та визначення його чутливості до антибіотиків, дослідження гемокультури).
За наявності плеврального випоту необхідно виконати плевральну пункцію і провести цитологічне, біохімічне та мікробіологічне дослідження плевральної рідини. При тяжкому перебігу НП доцільно досліджувати насиченість крові киснем (SaO2), гази артеріальної крові (РаО2, РаСО2) для визначення потреби хворого в проведенні штучної вентиляції легень.
Вибір стартової антибактеріальної терапії
Хворим І та ІІ груп, які госпіталізовані за соціальних обставин, призначають відповідну пероральну антибактеріальну терапію (див. розділ "Антибактеріальна терапія НП").У хворих, госпіталізованих за медичними показаннями, припускають більш тяжкий перебіг НП, тому терапію доцільно розпочинати з призначення антибіотиків парентерально (в/м, в/в). Через 3-4 дні при досягненні позитивного клінічного ефекту (нормалізація температури тіла, зменшення вираженості інтоксикації та інших симптомів захворювання) можливий перехід до перорального прийому антибіотика до завершення повного курсу антибактеріальної терапії (ступінчаста терапія).Госпіталізованим у терапевтичне відділення хворим III групи з НП нетяжкого перебігу необхідно проводити парентеральну терапію з використанням амінопеніциліну, переважно захищеного (амоксицилін/клавуланова кислота, ампіцилін/сульбактам), або цефалоспорину II-III покоління (цефуроксим, цефотаксим, цефтриаксон) (табл. 5). У разі неефективності препарату вибору через 48 год слід добавити до нього макролід (комбінована терапія) або замінити його фторхінолоном ІІІ-ІV покоління (монотерапія).Хворим IV групи з НП тяжкого перебігу, які госпіталізовані у ВРІТ, слід невідкладно призначити антибактеріальну терапію, оскільки відстрочування призначення антибіотика навіть на 8 год достовірно підвищує летальність таких пацієнтів.Для лікування хворих цієї групи, які не мають факторів ризику Pseudomonas aeruginosa, рекомендують внутрішньовенно вводити захищений амінопеніцилін (амоксицилін/клавуланова кислота, ампіцилін/сульбактам) або цефалоспорин IIІ покоління (цефотаксим, цефтриаксон) разом із макролідом. Як альтернативну терапію пропонують комбінацію фторхінолону ІIІ-IV покоління з b-лактамом (табл. 6). Отримано значну кількість даних, які свідчать про високу клінічну ефективність парентеральних форм фторхінолонів ІІ покоління у хворих на НП з тяжким перебігом, однак порівняно з b-лактамами та фторхінолонами ІIІ-IV покоління ці препарати мають нижчу антипневмококову активність. При легіонельозній пневмонії ефективне поєднання макроліда з рифампіцином. Як альтернативну терапію рекомендують призначати фторхінолон III-IV покоління.
Для лікування хворих IV групи з наявністю факторів ризику Pseudomonas aeruginosa необхідно призначати внутрішньовенно: фторхінолон ІІ покоління (ципрофлоксацин) у поєднанні з b-лактамом, активним щодо синьогнійної палички (цефтазидим, цефепім, меропенем) або аміноглікозидом. Як альтернативну терапію пропонують антипсевдомонадний b-лактам (меропенем) у поєднанні з аміноглікозидом.Критерії ефективності антибактеріальної терапії Оцінку ефективності антибактеріальної терапії з використанням препаратів вибору необхідно (обов'язково!) проводити через 48-72 год від початку лікування. Основними критеріями ефективності в ці терміни слід вважати зменшення проявів інтоксикації та зниження температури тіла хворого, відсутність ознак дихальної недостатності. За наявності позитивної динаміки наведених показників призначену антибактеріальну терапію продовжують. Якщо у пацієнта зберігаються висока лихоманка та інтоксикація, або симптоматика прогресує, то лікування слід вважати неефективним і провести
Loading...

 
 

Цікаве