WWW.REFERATCENTRAL.ORG.UA - Я ТУТ НАВЧАЮСЬ

... відкритий, безкоштовний архів рефератів, курсових, дипломних робіт

ГоловнаМедицина → Сучасні підходи до лікування легеневої артеріальної гіпертензії - Реферат

Сучасні підходи до лікування легеневої артеріальної гіпертензії - Реферат

амбулаторних умовах, з метою підтримання рівня насичення артеріальної крові киснем на рівні понад 90 %.
Значне клінічне покращення у пацієнтів з правошлуночковою недостатністю може бути досягнене використанням діуретиків, які знижують переднавантаження правого шлуночка. Цінність серцевих глікозидів у лікуванні ізольованої дисфункції правих відділів серця є недоведеною і викликає суперечливі думки. Ці препарати більш корисні для легеневого серця, коли спостерігається також лівошлуночкова недостатність. Однак з того часу, як приЛАГ була виявлена нейрогуморальна симпатична активація, дігоксин може мати цінність у хворих з ЛАГ завдяки своїм симпатолітичним властивостям. Найбільш сприятливий вплив дігоксину у лікуванні пацієнтів з ЛАГ спостерігається за наявності супутньої інтермітуючої або постійної фібриляції передсердь. Однак на теперішній час немає даних багатоцентрових рандомізованих подвійних сліпих клінічних досліджень для формування чітких рекомендацій з використання дігоксину у хворих з ЛАГ.
Оскільки вагітність та пологи підвищують вимоги до серцево-судинної системи, вони протипоказані у пацієнтів з легеневою гіпертензією. Таким чином, за наявності даної патології жінкам дітородного віку завжди рекомендується безпечна й ефективна контрацепція. Раніше пропонувалися внутрішньоматкові спіралі або хірургічна стерилізація, але ці процедури можуть викликати кровотечу. Крім того, їх складно проводити у пацієнтів з порушенням загального стану. Рекомендувалася також вазектомія для партнера протилежної статі або чоловіка. Багато центрів, що лікують пацієнтів з ЛАГ, пропонують пероральну контрацепцію похідними прогестерону або низькими дозами естрогенів, якщо пацієнт не мав в анамнезі тромбоемболічних захворювань або тромбофілії.
Підставою для використання антикоагулянтної терапії у пацієнтів з ЛАГ є наявність факторів ризику венозної тромбоемболії (серцева недостатність, сидячий спосіб життя, схильність до тромбофілії). На розтині пацієнтів, що померли від ЛАГ, часто виявляють тромбози, що ще більше обррунтовує цю стратегію. Проте на сьогодні доказові дані, які б обррунтовували використання антикоагулянтної терапії специфічно у пацієнтів з ЛАГ, відсутні. Варфарин був оцінений лише у двох дослідженнях з ЛГ (одне - ретроспективне, інше - проспективне, але нерандомізоване), обидва дослідження включали невелику кількість пацієнтів. На основі цих обмежених досліджень рекомендовано підтримувати INR у хворих з ЛАГ на рівні 1,5-2,5.
Антагоністи кальцію
Вазоконстрикція легеневих артерій може сприяти розвитку ЛАГ. У результаті низки проведених неконтрольованих досліджень було зроблено припущення про те, що довготривале призначення антагоністів кальцію у високих дозах збільшує виживання серед пацієнтів, які мають відповідь на це лікування (фактично відповідь на лікування вазодилататорами).
Пацієнти, які мають позитивний результат від довготривалого призначення антагоністів кальцію у високих дозах, можуть бути ідентифіковані за допомогою проведення гострого вазодилятуючого тесту з використанням препаратів короткотривалої дії (внутрішньовенний простациклін, аденозин, інгаляція оксиду азоту під час катетеризації правих відділів серця). Насамперед, повна базова оцінка гемодинаміки проводиться, коли пацієнт знаходиться у положенні лежачи на спині і дихає звичайним повітрям; при цьому вазодилатуючий або інотропний препарати не повинні використовуватись принаймі 36 годин до проведення тесту. Після проведення базових вимірювань тестується відповідь пацієнта на вазодилатацію. Оксид азоту подається через лицьову маску, в той час як простациклін або аденозин призначаються внутрішньовенно. Проте прогностична цінність короткотривалої відповіді на вазодилататори для визначення сприятливих наслідків при використанні антагоністів кальцію залишається погано вивченою. Як критерій, що дозволяє призначати пероральну терапію антагоністами кальцію, було запропоновано зниження як середнього тиску в легеневій артерії, так і легеневого судинного опору при проведенні гострого вазодилатуючого тесту принаймні на 20 %.
У більшості пацієнтів, які мали позитивну відповідь під час проведення гострого вазодилатуючого тесту, спостерігалося значне покращення легеневої гемодинаміки як довготривала відповідь на антагоністи кальцію. І навпаки, довготривала терапія антагоністами кальцію не рекомендується за відсутності відповіді на вазодилатуючу терапію і відсутності вищезазначених критеріїв.
Антагоністи кальцію короткої дії не рекомендовані для проведення гострого вазодилатуючого тесту як вазодилататори першої лінії, оскільки існують документальні свідчення виникнення тяжких, небезпечних для життя порушень гемодинаміки під час їх застосування. Більш доцільним є використання препаратів короткої дії - внутрішньовенного простацикліну, аденозину, інгаляцій оксиду азоту. Можливість довготривалого лікування антагоністами кальцію може розглядатися лише у пацієнтів, які мали відповідь на один із цих трьох препаратів.
Простацикліни
Внутрішньовенний простациклін
Простагландин І2 (простациклін), головний продукт арахідонової кислоти в ендотелії судин, індукує релаксацію гладкої мускулатури судин шляхом стимуляції вироблення циклічного аденозин-монофосфату (цАМФ) та інгібіції росту клітин гладких м'язів. Внутрішньовенний простациклін (епопростенол) вперше був використаний для лікування первинної ЛГ на початку 1980-х. Крім того, було встановлено, що відсутність гострої гемодинамічної відповіді на внутрішньовенний епопростенол не суперечила покращенню, яке спостерігалося при довготривалій терапії.
Було проведено проспективне рандомізоване відкрите дослідження 81 пацієнта з первинною ЛГ, які мали функціональний клас III або IV за NYHA. Учасники дослідження були рандомізовано розподілені на дві групи: контрольну (отримували звичайну терапію - варфарин, діуретики, оксигенотерапія та оральні вазодилататори) та основну (отримували звичайну терапію з внутрішньовенними інфузіями епопростенолу). Після 12 тижнів у пацієнтів основної групи спостерігалося функціональне покращення, що виявилося кращими результатами тесту 6-хвилинної ходьби (збільшення на 32 м в групі епопростенолу у порівнянні зі зменшенням на 15 м у групі пацієнтів, які отримували звичайну терапію, P < 0,003). Середній тиск у легеневій артерії зменшився на 8 % в основній групі та підвищився на 3 % в контрольній групі; середній опір легеневих судин відповідно зменшився на 21 % та
Loading...

 
 

Цікаве