WWW.REFERATCENTRAL.ORG.UA - Я ТУТ НАВЧАЮСЬ

... відкритий, безкоштовний архів рефератів, курсових, дипломних робіт

ГоловнаМедицина → Стандарти клінічного застосування холтерівського моніторування ЕКГ - Реферат

Стандарти клінічного застосування холтерівського моніторування ЕКГ - Реферат

у випадку шлуночкових екстрасистол, проміж им - при надшлуночковій екстрасистолії, найменшим - в артефактів. Інший важливий показник - коефіцієнт передчасності, співвідношення різниці базової величини інтервалу R-R і передекстрасистолічного інтервалу до базового R-R.Метод ХМ-ЕКГ дає змогу визначити загальну кількість надшлуночкових і шлуночкових екстрасистол та їх розподіл за певними періодами доби. Поодинокою вважається екстрасистолія, на яку припадає менше 1% від усіх серцевих скорочень, а частою така, що перевищує 10%. Залежно від переважного часу виникнення екстрасистолії розрізняють її денний, нічний і змішаний циркадні типи. Важливе значення у визначенні причин виникнення аритмії має фонова ЧСС, за якою виділяють тахі- та брадизалежний типи екстрасистолії [9]. У випадках, коли на звичайній ЕКГ фіксуються лише поодинокі екстрасистоли, під час ХМ-ЕКГ нерідко виявляють епізоди групових та алоритмічних екстрасистол, короткочасні пробіжки шлуночкової тахікардії та ранні екстрасистоли типу R на Т. Уточнення градації порушень серцевого ритму принципово важливе для вибору стратегії ведення хворих.
Діагностика пароксизмальних порушень серцевого ритму
У хворих з пароксизмальними тахіаритміями ХМ-ЕКГ дає змогу охарактеризувати стійкість, походження, механізми запуску, кількість та тривалість епізодів аритмії, їх розподіл протягом доби, динаміку ЧСС під час пароксизму, взаємозв'язок з клінічними симптомами.
Метод ХМ-ЕКГ дозволяє з високим ступенем достовірності відрізнити миготливу аритмію (МА) вагусного та симпатоадреналового походження. Для "вагусної" форми МА характерні виникнення на фоні брадикардії, переважно вночі або вранці, якщо в денний час, - то у стані спокою, після приймання їжі чи алкоголю. Для цієї форми МА типові пароксизмальний перебіг, спонтанне припинення, тривалість до кількох годин, поєднання з тріпотінням передсердь, нормальна або незначно підвищена частота шлуночкових скорочень. "Симпатоадреналова" форма МА, навпаки, характеризується виникненням в активний період доби, при фізичному або емоційному навантаженні, на фоні синусової тахікардії. Ця аритмія нерідко є стійкою й супроводжується збільшенням частоти шлуночкових скорочень понад 100 на хвилину.Тривалий запис ЕКГ під час добового моніторування дозволяє з'ясувати електрофізіологічне походження аритмії. Реципрокні тахікардії починаються і закінчуються раптово, тоді як автоматичні характеризуються періодами "розігріву" та "охолодження" аритмії.
Обстеження хворих із синкопальними станами
Порушення серцевого ритму займають лише незначну частку серед усього спектру причин втрати свідомості. Але власне у цієї категорії хворих ХМ-ЕКГ може мати вирішальне діагностичне значення. Імовірні причини втрати свідомості, які виявляються при ХМ-ЕКГ:
- синусова брадикардія або ектопічні ритми з ЧСС менше 30 на хвилину;
- синусові паузи тривалістю більше двох секунд;
- миготлива аритмія з періодами асистолії тривалістю більше двох секунд;
- АВ блокада ІІ ступеня типу Мобітц ІІ, АВ блокада "високого" ступеня і повна АВ блокада;
- надшлуночкові тахіаритмії з ЧСС понад 150 ударів на хвилину;
- шлуночкові тахіаритмії тривалістю більше 5 шлуночкових комплексів [7].
Стратифікація ризику в пацієнтів із структурними захворюваннями серця без симптомів аритмії
За останні роки значно поширилось застосування ХМ-ЕКГ для оцінки ризику раптової серцевої смерті та розвитку життєво небезпечних шлуночкових аритмій (таблиця 2).
Гострий інфаркт міокарда
Найпоширенішими причинами раптової серцевої смерті у хворих після перенесеного інфаркту міокарда є шлуночкова тахікардія і фібриляція шлуночків. Метод ХМ-ЕКГ є одним з найбільш інформативних засобів стратифікації постінфарктного ризику. Наявність частих шлуночкових екстрасистол (понад 10 за годину) і шлуночкових аритмій високих градацій (парних шлуночкових екстрасистол, пароксизмів шлуночкової тахікардії) асоціюється з підвищеним рівнем смертності пацієнтів після перенесеного інфаркту міокарда, особливо за наявності низької фракції викиду лівого шлуночка [18]. Водночас здійснення ХМ-ЕКГ недоцільне за відсутності клінічних симптомів аритмії у хворих із збереженою систолічною функцією міокарда, оскільки у таких пацієнтів ризик розвитку життєво небезпечних аритмій серця низький. Важливим додатковим елементом стратифікації постінфарктного ризику є аналіз добової ВСР (табл. 3). Її зменшення свідчить про вегетативний дисбаланс з послабленням "вагусного" захисту серця і зниженням порогу формування шлуночкових порушень ритму високих градацій. Низькі показники добової ВСР (стандартна похибка інтервалів R-R за добу менше 50 мс) є високочутливим провісником зменшення тривалості життя внаслідок злоякісних аритмій [8].
Серцева недостатність
У пацієнтів із хронічною серцевою недостатністю внаслідок ІХС або дилятаційної кардіоміопатії наявні переважно складні шлуночкові порушення ритму, які є чутливими, але неспецифічними показниками ризику раптової серцевої смерті [8]. Хоча переважно спостерігають зниження ВСР, дані щодо співвідношення між ВСР і ризиком аритмічних подій у хворих із серцевою недостатністю є суперечливими. До цього часу немає переконливих доказів на користь рутинного виконання ХМ-ЕКГ у пацієнтів з хронічною серцевою недостатністю і дилятаційною кардіоміопатією.
Гіпертрофічна кардіоміопатія
Раптова смерть і синкопальні стани нерідко спостерігаються в пацієнтів з гіпертрофічною кардіоміопатією. Втім, значення шлуночкових аритмій і ВСР у цих пацієнтів до кінця не з'ясоване. Загалом, результати ХМ-ЕКГ доповнюють інформацію щодо оцінки ризику у хворих з гіпертрофічною кардіоміопатією, але у здійснених до цього часу дослідженнях лікування безсимптомних шлуночкових аритмій не впливало на очікувану тривалість життя.
Загалом, виявлення аритмій і аналіз показників ВСР при ХМ-ЕКГ є корисними елементами оцінки тяжкості стану та прогнозування перебігу захворювання у пацієнтів із структурними захворюваннями серця без симптомів аритмії. Втім, стратифікація ризику життєво небезпечних аритмій серця повинна враховувати не лише градацію порушень ритму і показники ВРС, а й оцінку клінічних симптомів аритмії, тяжкості структурних порушень у міокарді та ступеня дисфункції лівого шлуночка [11]. Отже, на цей час можна виділити три групи хворих, яким проведення холтерівського моніторування може принести користь: пацієнти з ідіопатичною гіпертрофічною кардіоміопатією, хронічною серцевою недостатністю та після перенесеного інфаркту міокарда із зниженою фракцією викиду лівого шлуночка. У інших груп пацієнтів ХМ-ЕКГ не показане для рутинного застосування з метою стратифікації ризику розвитку життєво небезпечних аритмій.
Оцінка ефективності лікування аритмій серця
МетодХМ-ЕКГ є найзручнішим та достовірним способом оцінки динаміки перебігу хронічних порушень серцевого ритму на фоні лікування (таблиця 4). Обмеження цього методу аналізу - природні коливання кількості аритмій за кожну окрему добу.
Критерії ефективності антиаритмічної терапії у хворих із шлуночковими аритміями [16]:· зменшення загальної кількості екстрасистол на 50-75% і більше;· зменшення кількості парних і ранніх екстрасистол на 90% і більше;· повне зникнення
Loading...

 
 

Цікаве