WWW.REFERATCENTRAL.ORG.UA - Я ТУТ НАВЧАЮСЬ

... відкритий, безкоштовний архів рефератів, курсових, дипломних робіт

ГоловнаМедицина → Ранній ревматоїдний артрит: клініко-патофізіологічні аспекти - Реферат

Ранній ревматоїдний артрит: клініко-патофізіологічні аспекти - Реферат


Реферат на тему:
Ранній ревматоїдний артрит: клініко-патофізіологічні аспекти
Ревматоїдний артрит - аутоімунне захворювання з невідомою етіологією, для якого характерним є симетричний ерозивний артрит (синовіт) та широкий спектр позасуглобових (системних) проявів.
На РА страждає близько 1 % населення в усьому світі, а економічні втрати від РА для суспільства можна співставити зі втратами, пов'язаними з ішемічною хворобою серця. Незважаючи на лікування "базовими" препаратами, через 5 років від початку захворювання працездатність втрачають 16 % пацієнтів, через 20 років - 90 %, третина яких стають повними інвалідами.
Життєвий прогноз у пацієнтів з РА такий самий несприятливий, як при лімфогранулематозі, цукровому діабеті І типу, трисудинному ураженні коронарних артерій. Підвищення рівня смертності при РА зумовлене збільшенням частоти супутніх захворювань (інфекції, ураження серцево-судинної системи та нирок, переломи внаслідок остеопоротичних змін тощо), розвиток яких патогенетично пов'язаний з недостатньо контрольованим ревматоїдним запаленням та дефектами імунітету.
В останні роки в лікуванні РА досягнуто суттєвих успіхів. Використання сучасних базових протиревматичних препаратів (метотрексат, лефлюномід, інфліксімаб та ін.) дозволило досягти у багатьох пацієнтів зниження активності захворювання (70 % "відповіді" за критеріями Американської колегії ревматологів) та в цілому покращити прогноз хвороби.
Проте фармакотерапія РА залишається однією з найбільш складних проблем медицини, а можливість повного "одужання" пацієнта - сумнівною. Головними причинами цього є:
- невідома етіологія,
- недостатньо вивчений патогенез,
- гетерогенність захворювання,
- труднощі ранньої діагностики,
- труднощі в оцінці ризику несприятливого прогнозу,
- відсутність універсального протизапального препарату.
Незважаючи на інтенсивні дослідження, РА залишається хворобою з невідомою етіологією. Так, навіть у випадках, коли вдається довести роль певного інфекційного агента в розвитку окремих форм РА, його елімінацію за допомогою антибактеріальних або противірусних препаратів, це не дозволяє "вилікувати" дане захворювання. Ймовірно, це пов'язано з тим, що потенційний етіологічний фактор бере не пряму, а опосередковану участь у розвитку хвороби, наприклад, шляхом активації імунопатологічного процесу за рахунок "молекулярної мімікрії" або інших невідомих механізмів.
Рис. 1 Патогенез РА
снує гіпотеза, що самий ранній етап імунопатогенезу РА пов'язаний з "неспецифічною" запальною реакцією, індукованою різними стимулами, які в подальшому індукують аберантну реакцію синовіальних клітин у генетично схильних індивідів. Потім внаслідок трансформації імунних клітин (Т- і В-лімфоцитів, дендритних клітин) у порожнині суглоба формується "ектопічний" лімфоїдний орган, клітини якого запускають синтез аутоантитіл до компонентів синовіальної оболонки. Аутоантитіла з активованими Т-лімфоцитами ще більше посилюють запальну реакцію, яка спричиняє прогресуюче ураження суглобових тканин. Крім того, було переконливо показано, що не лише ревматоїдний фактор, але й антитіла з іншою специфічністю (наприклад, до глюкозо-6-фосфат ізомерази) можуть відігравати важливу роль в імунопатогенезі РА.
Зрозуміло, що розвиток та прогресування РА визначається складним поєднанням генетично детермінованих та набутих дефектів ("дисбалансом") нормальних регуляторних механізмів, які обмежують патологічну активацію імунної системи у відповідь на потенційно патогенні, а нерідко і фізіологічні стимули. Це і призводить до швидкої трансформації фізіологічної (захисної) гострої запальної реакції в хронічне прогресуюче запалення, яке є невід'ємною рисою РА. При РА переважає Th1-тип імунної відповіді, який характеризується гіперпродукцією "прозапальних" цитокінів, таких як інтерлейкін-1 (ІЛ-1), фактор некрозу пухлини (ФНП-a), інтерферон (ІФ-g) (рис. 1). Взагалі ревматичні хвороби в залежності від типу імунної відповіді класифікують так:
Th1 > Th2: РА, лайм-артрит, реактивні артрити, гранулематози Вегенера, гігантоклітинний артеріїт;
Th2: синдром Чарг-Стросса;
Th2 > Th1: СЧВ, ПМ/ДМ, синдром Шегрена, ювенільний хронічний артрит, системна склеродермія.
СD4+ умовно поділяються на 2 субпопуляції в залежності від їх здатності синтезувати цитокіни:
Th1-тип - ІЛ-2, ІЛ-12, ІФ-g, ФНП-a залучаються в реакції клітинного імунітету та викликають клітинну цитотоксичність і запалення;
Th2-тип - ІЛ-4, ІЛ-5, ІЛ-10, ІЛ-13, що забезпечують, в першу чергу, хелперний сигнал для синтезу антитіл або аутоантитіл (гуморальний імунітет) і беруть участь у розвитку алергічних реакцій.
За функціональною активністю цитокіни можна умовно поділити на 5 основних груп:
- "прозапальні": ІЛ-1, ФНП-a, ІФ-g, хемокіни;
- цитокіни, що беруть участь у деструкції клітин: ФНП-a, ІЛ-2, ІЛ-15, ІФ-g;
- що сприяють синтезу антитіл: ІЛ-4, ІЛ-5, ІЛ-6, ІЛ-9, ІЛ-10, ІЛ-13;
- що беруть участь у алергічних реакціях: ІЛ-3, ІЛ-4, ІЛ-5, ІЛ-9, ІЛ-13;
- "протизапальні": ІЛ-4, ІЛ-10, трансформуючий фактор росту (ТФР).
Прогресування РА є процесом, що динамічно розвивається і, як з погляду патогенетичних механізмів, так і клініко-інструментальних та лабораторних проявів, умовно поділяється на такі стадії:
рання стадія (безсимптомна) характеризується судинною та клітинною активацією;
розгорнута стадія (швидка хронізація запалення) проявляється порушенням ангіогенезу, активацією ендотелію,
клітинною міграцією; інфільтрацією активованими СД4+ Т-лімфоцитами синовіальної тканини, утворенням ревматоїдного фактора та інших аутоантитіл, імунних комплексів; синтезом "прозапальних" цитокінів, простагландинів, металопротеаз, колагенази;
пізня стадія характеризується соматичними мутаціями та дефектами апоптозу синовіальних клітин.
Основними симптомами РА є:
- симетричність болю в суглобах;
- припухлість дрібних периферійних суглобів;
- ранкова скутість у суглобах різної тривалості;
- інші больові симптоми;
- втома, нездужання, депресія можуть передувати іншим симтомам протягом декількох тижнів та місяців.
Діагностичні критерії, запропоновані ACR, 1987 р. (критерії 1-4 повинні спостерігатися не менше 6 тижнів):
1. Ранкова скутість протягом однієї години.
2. Артрит трьох і більше суглобових зон - набряк м'яких тканин і випіт, визначені в трьох і більше суглобових зонах: праві та ліві проксимальні міжфалангові, п'ястно-фалангові, променевозап'ястні, ліктьові, колінні, гомілковоступневі, плеснофалангові суглоби.
3. Артрит суглобів кисті - припухлість променевозап'ястних, п'ястно-фалангових, проксимальних міжфалангових суглобів.
4. Симетричний артрит - одночасне включення в патологічний процес одних і тих самих суглобових зон з обох сторін тіла (білатеральне ураження проксимальних міжфалангових, п'ястно-фалангових чи плеснофалангових суглобів допускається без абсолютної симетрії).
5.Ревматоїдні вузлики - підшкірні вузлики на виступаючих ділянках кісток, розгинальних чи білясуглобових поверхнях.
6. Ревматоїдний фактор у сироватці крові - виявлення аномальної кількості ревматоїдного фактора в сироватці крові будь-яким методом, за якого позитивний результат у контрольній групі здорових людей 30 хвилин;
- ШОЕ > 25 мм/год.
Слід пам'ятати, що тривалість "ранкової скутості" понад 60 хвилин протягом 6 тижнів є діагностичним критерієм "достовірного" РА. При огляді пацієнтів необхідно оцінювати тест "стискання" п'ястно-фалангових та плеснофалангових суглобів, позитивні результати якого підтверджують наявність запалення суглобів. Швидке прогресування ураження суглобів більш вірогідне за наявності високих титрів ревматоїдного фактора (РФ), збільшення ШОЕ та С-реактивного протеїну. Однак через те, що ці показники на дуже ранній стадії хвороби часто перебувають у межах норми, негативні результати лабораторних тестів не виключають діагноз РА. Виникає необхідність направлення пацієнта на консультацію до ревматолога.
Отже, основні моменти, на які потрібно звернути увагу:
- прогноз РА кращий, якщо пацієнти лікуються у ревматолога;
- затримка початку лікування понад 12 місяців знижує вірогідність сприятливого прогнозу;
- позитивний РФ, збільшення ШОЕ та СРБ, ерозії асоціюються з несприятливим прогнозом, але їх відсутність не виключає діагноз РА;
- прийом НПЗП маскує симптоми РА;
- забороняється призначати глюкокортикостероїди до постановки достовірного діагнозу РА.
Література
[1] Коваленко В. Н., Шуба Н. М., Шолохова Л. Б. и др. Ревматоидный артрит. Диагностика и лечение/ Под ред. В. Н. Коваленко. - К.: Морион, 2001.
[2] Насонов Е. Л. Нестероидные противовоспалительные препараты при ревматических заболеваниях: стандарты лечения// РМЖ. - 2001. - Т. 9, № 7-8. - С. 265-270.
[3] Насонов Е. Л. Перспективы фармакотерапии воспалительных ревматических заболеваний: моноклональные антитела к фактору некроза опухоли// РМЖ. - 2001. - Т. 9, № 7-9. - С. 280-284.
[4] American College of Rheumatology Ad Hoc Commitee on Clinical Guidelines. Guidelines for the management of rheumatoid arthritis// Arthritis Rheum. - 1996. - Vol. 39. - P. 713-722.
[5] American College of Rheumatology Ad Hoc Commitee on Clinical Guidelines. Guidelines for monitoring drug therapy in rheumatoid arthritis// Arthritis Rheum. - 1996. - Vol. 39. - P. 723-731.
[6] American College of Rheumatology Subcommitee on Rheumatoid arthritis Guidelines. Guidelines for the Management of Rheumatoid arthritis. 2002 Update// Arthritis Rheum. - 2002. - Vol. 46. - P. 328-346.
Loading...

 
 

Цікаве