WWW.REFERATCENTRAL.ORG.UA - Я ТУТ НАВЧАЮСЬ

... відкритий, безкоштовний архів рефератів, курсових, дипломних робіт

ГоловнаМедицина → Профілактика тромбоемболічних ускладнень у церебральному басейні при миготливій аритмії - Реферат

Профілактика тромбоемболічних ускладнень у церебральному басейні при миготливій аритмії - Реферат

ефективність дії та коригувати терапевтичну дозу препарату. На сучасному етапі загальноприйнятим методом контролю антикоагулянтної терапії є визначення протромбінового часу (ПТЧ) та тромбінового часу (ТЧ) в секундах, у відсотках чи в одиницях Міжнародного нормалізаційногоспіввідношення (INR). Основою методу, запропонованого А. Квіком у 1930 році, є визначення швидкості утворення згустка фібрину в цитратній плазмі крові хворого при додаванні до неї суміші кальцію та тромбопластину. За сучасними уявленнями, ПТЧ не може бути надійним показником адекватної гіпокоагуляції при антикоагулянтній терапії. Відомо, що для визначення ПТЧ одним із основних реагентів є тромбопластин, біологічна активність якого варіює в залежності від тканинного походження та технології приготування, що має вагомий вплив на показники ПТЧ у пацієнтів, які отримують антикоагулянтну терапію. Тромбопластин отримують із мозку, легенів, плаценти людини, мозку кролика, але частіше це рекомбінантний продукт. Тому використання в лабораторіях тромбопластинів різної чутливості утруднює підбір оптимальних доз антикоагулянтів, що суттєво знижує ефективність терапії та підвищує ризик геморагічних ускладнень.
Результати методів контролю прийнято виражати так:
Протромбінове відношення (ПВ)
Протромбіновий індекс (ПІ)
Цей принцип вираження результатів прийнятий лише в нашій країні і є найменш вдалим. Він ніяк не відображає чутливості використовуваного тромбопластину, та його значення не співпадають з відсотком протромбіну за Квіком.
Міжнародне нормалізаційне співвідношення (INR).
Цей принцип вираження результатів, що враховує чутливість використовуваного тромбопластину, рекомендується ВООЗ. ISI (International Sensivity Index), або МІЧ (Міжнародний індекс чутливості тромбопластину) вказується виробником для кожної серії даного реагенту.
Одним із нагальних питань, що постають при призначенні антикоагулянтної терапії, є покращення комплаєнсу пацієнтів, оскільки навіть у клінічних дослідженнях при застосуванні варфарину він був нижчий за 90 %. Для виконання цього завдання необхідно спростити процес моніторування терапії, зменшити ризик кровотеч та покращити якість життя таких пацієнтів. Було проведено декілька досліджень, в яких пацієнти могли самостійно визначати протромбіновий час і в залежності від значень INR самостійно підбирати дозу варфарину. При цьому спостерігалася менша кількість девіацій значень INR та менша кількість значних кровотеч у порівнянні з групою пацієнтів, що спостерігалися в звичайних амбулаторних умовах.
Відновлення синусового ритму має позитивні наслідки для пацієнта з ФП, оскільки покращує гемодинамічні показники, зменшує вираженість симптоматики і, можливо, зменшує ризик тромбоемболій. Слід пам'ятати про небезпеку нормалізаційних тромбоемболій при виконанні електричної або фармакологічної кардіоверсії. Джерелом емболів може бути наявний у передсерді тромб. Тромб може формуватися і після відновлення синусового ритму, оскільки передсердя не відразу відновлює свою механічну систолу, а деякий час перебуває у стані оглушення. Особливо сприятливі умови створюються для формування тромбів у вушках передсердь. За даними літератури такі тромбоемболії можуть виникати у 1-5,6 % пацієнтів, що не отримують антикоагулянти. При пароксизмальній ФП, яка триває менше 48 годин, необхідно використовувати гепарин. При хронічній ФП протягом 3 тижнів перед відновленням синусового ритму і до одного місяця після кардіоверсії рекомендується використовувати непрямі антикоагулянти. Іншим підходом може бути використання гепарину та проведення трансезофагеальної ехокардіографії для виявлення тромбів у передсердях. Роль цього підходу вивчається у дослідженні ACUTE.
Залишається відкритим питання щодо застосування антитромботичної терапії у групі хворих на ФП з протипоказаннями до застосування варфарину або аспірину. Незначна кількість існуючих даних стосується переважно інших антитромботичних препаратів і лише з метою вторинної профілактики. Так, у багатоцентровому дослідженні при порівнянні ефектів індобуфена (інгібітора циклооксигенази тромбоцитів) з варфарином у вторинній профілактиці інсультів серед пацієнтів з ФП не було статистичної різниці при використанні цих двох лікувальних режимів, і хоча частота виникнення кровотеч була в цілому низькою, проте існуючі випадки стосувались лише варфарину. В іншому невеликому рандомізованому дослідженні було показано, що застосування дипіридамолу-MR було ефективніше за аспірин для профілактики ішемічного інсульту, але кількість даних недостатня.
Зростає інтерес до використання низькомолекулярних гепаринів (НМГ) як антикоагулянтої терапії пацієнтів з ФП. Порівняно з нефракціонованим гепарином (НФГ), лікування НМГ не потребує тривалого інтравенозного застосування, госпіталізації або лабораторного моніторингу. Тому НМГ мають потенціал до спрощення антикоагулянтної терапії для більшості пацієнтів з ФП, особливо при застосуванні кардіоверсії, і можуть бути препаратом вибору для пацієнтів, що мають протипоказання до застосування непрямих антикоагулянтів. Проте статистично достовірних даних поки що бракує.
На теперішній час ефективність та безпечність антитромботичного лікування для профілактики інсультів у пацієнтів з ФП переконливо доведені. Користь від застосування антикоагулянтної терапії набагато перевищує ризик виникнення кровотеч. Тому для покращення якості життя пацієнтів з ФП необхідно завжди розглядати питання про призначення антитромботичного лікування.
Література
[1] EAFT (European Atrial Fibrillation Trial) Study Group. Secondary prevention in non-rheumatic atrial fibrillation after transient ischaemic attack or minor stroke// Lancet. - 1993. - V. 342. - P. 1255-1262.
[2] Hart R. G., Benavente D., McBride R. et al. Antithrombotic therapy to prevent stroke in patients with atrial fibrillation: a meta-analysis// Ann Intern Med. - 1999. - V. 131. - P. 492-501.
[3] Hart R. G., Pearce L. A., McBride R. et al. Factors associated with ischemic stroke during aspirin therapy of atrial fibrillation: analysis of 2012 participants in the SPAF I-III clinical trials. The Stroke Prevention in Atrial Fibrillation (SPAF) Investigators// Stroke. - 1999. - V. 30. - P. 1223-1229.
[4] Laupacis A., Albers G., Dale J. et al. Antithrombotic therapy in atriai fibrillation// Chest. - 1995. - V. 108 (Suppl. 4). - P. 352S-359S.
[5] Laupacis A., Albers G., Dalen J. et al. Antithrombotic therapy in atrial fibrillation// Chest. - 1998. - V. 114 (Suppl. 5). - P. 579S-589S.
[6] Levine M. M., Raskob G., Landefeld S. et al. Hemorrhagic complications of anticoagulant treatment// Chest. - 2001. - V. 119 (Suppl. 1). - P. 108S-121S.
Loading...

 
 

Цікаве