WWW.REFERATCENTRAL.ORG.UA - Я ТУТ НАВЧАЮСЬ

... відкритий, безкоштовний архів рефератів, курсових, дипломних робіт

ГоловнаМедицина → Профілактика тромбоемболічних ускладнень у церебральному басейні при миготливій аритмії - Реферат

Профілактика тромбоемболічних ускладнень у церебральному басейні при миготливій аритмії - Реферат


Реферат на тему:
Профілактика тромбоемболічних ускладнень у церебральному басейні при миготливій аритмії
Фібриляція передсердь (ФП) є аритмією, яка найчастіше зустрічається у роботі лікаря загальної практики. Окрім погіршення загального стану пацієнта, ФП може призводити до виникнення тромбоемболічних подій, які на 75 % складаються з порушень кровообігу в судинах головного мозку, тому профілактика цього ускладнення вимагає правильного терапевтичного вибору. Ризик виникнення емболії залежить від вихідного стану серця: пацієнти без ревматичного ураження серця мають у 5-6 разів вищий ризик виникнення емболії, в той час як при ревматичній природі ФП такий ризик у 17,6 разів вищий у порівнянні зі здоровими особами. Однак з клінічного погляду ФП неревматичного походження є причиною 15-20 % ішемічних інсультів. Іншим важливим фактором ризику є вік. Так, цереброваскулярні події, що асоціюються з ФП, виникають у 6,7 % пацієнтів віком 50-59 років та у 36,2 % - старше 80 років.
Факторами ризику ішемічного інсульту при ФП є:
- інсульт або ТІА в анамнезі;
- гіпертонічна хвороба в анамнезі;
- вік понад 65 років;
- дисфункція лівого шлуночка та/або СН;
- цукровий діабет;
- інфаркт міокарда в анамнезі;
- збільшення розміру лівого передсердя (понад 50 мм), тромб у лівому передсерді або феномен спонтанного эхоконтрастування;
- ревматична вада мітрального клапана або протезований клапан.
Патогенез утворення тромбу в передсерді, очевидно, зумовлений стазом крові та утворенням фібрину на фоні дисфункції ендокарда та активації тромбоцитів.
У 10-15 % хворих на ФП, що не мали клініки гострих порушень мозкового кровообігу, при комп'ютерній томографії виявляються клінічно асимптомні вогнищеві ураження мозку - "німі" інфаркти. Ризик розвитку кардіоемболічного інсульту допомагають оцінити спеціальні методи дослідження:
ехокардіографія - виявлення стану клапанного апарату серця, визначення зон гіпокінезії міокарда та пристінкових тромбів;
холтерівське моніторування ЕКГ - визначення пароксизмальних порушень ритму серця;
комп'ютерна томографія - знаходження клінічно асимптомних вогнищевих ішемічних уражень мозку;
трансторакальна ехокардіографія - у пацієнтів з неклапанною ФП дані плацебо-контрольованих рандомізованих досліджень антитромботичної терапії визначили низьку прогностичну цінність трансторакальної ехокардіографії при тромбоемболічних подіях. Визначення тромбу в порожнині ЛШ можливе в 30-60 % випадків, проте не визначаються тромби у вушку ЛП та малі тромби в порожнині;
черезстравохідна ехокардіографія (ЧС ЕхоКГ) - методика з високою чутливістю та специфічністю для виявлення тромбів ЛП та його вушка, що значно перевершує трансторакальну ЕхоКГ. Цей метод дозволяє оцінити інші причини кардіогенної емболії, включаючи функцію вушка ЛП. Визначення при ЧС ЕхоКГ таких аномалій ЛП та його вушка, як тромби, зменшення швидкості кровотока, спонтанне ехоконтрастування та атероматоз аорти пов'язані зі збільшенням тромбоемболій.
Визначення тромбів ЛП та його вушка є протипоказанням до кардіоверсії при ФП. Однак відсутність визначених тромбів не запобігає тромбоемболії після кардіоверсії, якщо пацієнти не отримують антикоагулянти. Отже, трансторакальна ЕхоКГ є важливою для визначення етіології ФП (наприклад, ревматична вада серця або гіпертрофічна кардіоміопатія), а ЧС ЕхоКГ може забезпечити додаткову інформацію для стратифікації тромбоемболічного ризику.
За даними досліджень у пацієнтів з високим ризиком ФП визначаються такі ознаки, пов'язані зі збільшенням тромбоемболій:
- знижена систолічна функція ЛШ при трансторакальній ЕхоКГ;
- тромби, спонтанне ехоконтрастування або знижена швидкість кровотоку у вушку ЛП та множинні атероматозні бляшки грудного відділу аорти при ЧС ЕхоКГ.
Інші ЕхоКГ-ознаки (діаметр ЛП або фіброкальциноз внутрішньосерцевих аномалій) були пов'язані з тромбоемболіями непостійно та могли спричинятися іншими факторами. Чи можливо при відсутності цих ЕхоКГ-ознак сформувати групу пацієнтів низького ризику, яким можна не проводити антикоагуляції, встановлено не було.
Останнім часом для зменшення ризику серцево-судинної захворюваності та смертності стали ширше застосовуватись оральні антикоагулянти порівняно з антитромбоцитарною терапією. Таке лікування ґрунтується на результатах рандомізованих досліджень, в яких порівнювалася тривала антикоагулянтна та антитромбоцитарна терапія між собою та з плацебо. По-перше, антикоагулянтна терапія антагоністами вітаміну К (наприклад, варфарин) при підтриманні міжнародного нормалізаційного співвідношення (International Normalized Ratio - INR) на рівні 1,8-4,2 зменшує ризик виникнення ішемічного інсульту на 61 % (47-71 %) порівняно з плацебо. Особливо ефективним варфарин виявився у пацієнтів з підвищеним ризиком розвитку тромбоемболії (наприклад, хворі старшого віку, жіночої статі, з наявністю в анамнезі тромбоемболічних епізодів). Дані щодо ефективності аспірину у порівнянні з плацебо менш чіткі та більш суперечливі - спостерігалося зниження ризику лише на 19 % (2-34 %) порівняно з плацебо. Крім того, до теперішнього часу не виявлено такої дози аспірину (від 75 до 325 мг), яка б мала певні переваги. Водночас, антикоагулянтна терапія в середньому на 33 % (13-49 %) ефективніше попереджає інсульти, ніж аспірин.
Рис. 1 Співвідношення ризику інсультів та ступеня антикоагуляції
Табл. 1 Загальні принципи застосування антикоагулянтів та аспірину при ФП
По-друге, антитромбоцитарна та антикоагулянтна терапія мають різні ефекти щодо попередження кардіоемболічних та некардіоемболічних інсультів у пацієнтів з ФП. Так, у дослідженні SPAF оцінювалися різні механізми ішемічних інсультів та порівнювалось антитромботичне лікування. Було представлено, що аспірин виявився більш ефективним у профілактиці некардіоемболічних інсультів. А при лікуванні варфарином спостерігалося зменшення кількості кардіоемболічних інсультів у пацієнтів з ФП.
По-третє, декількома дослідженнями було продемонстровано, що застосування оральних антикоагулянтів з підтриманням INR менше 2,0 неефективне для профілактики тромбоемболічних інсультів. Найкращий ефект спостерігається при підтриманні INR від 2,0 до 3,0. Збільшення цього показника понад 4,0 підвищує ризик кровотеч, у тому числі інтракраніальних (рис. 1).
Таким чином, антитромбоцитарна та антикоагулянтна терапія входить до стандартних рекомендацій з лікування пацієнтів з ФП. Загальні принципи застосування антикоагулянтів та аспірину при ФП представлені у таблиці 1.При використанні антикоагулянтної терапії понад чотири доби, а особливо при тривалому та інтенсивному застосуванні, необхідно постійно визначати і оцінювати
Loading...

 
 

Цікаве