WWW.REFERATCENTRAL.ORG.UA - Я ТУТ НАВЧАЮСЬ

... відкритий, безкоштовний архів рефератів, курсових, дипломних робіт

ГоловнаМедицина → Профілактика інсульту у хворих із фібриляцією передсердь - Реферат

Профілактика інсульту у хворих із фібриляцією передсердь - Реферат

дослідження, яке дозволяє оцінити ймовірність відновлення синусового ритму серця (залежно від розмірів лівого передсердя та систолічної функціїшлуночків серця), а також наявність тромбів у його порожнинах. При "вузькому" ультразвуковому вікні та поганій візуалізації камер серця з цією метою доцільно здійснити черезстравохідну ехокардіографію. Якщо епізод ФП триває менше 48 годин, якщо необхідним є швидке проведення кардіоверсії або обмеження терміну перебування пацієнта у лікарні, можна застосувати прямі антикоагулянти - нефракціонований гепарин або низькомолекулярні гепарини. Втім через недостатню кількість контрольованих досліджень поки що немає узгоджених стандартів із застосування цих препаратів та контролю їх ефективності при підготовці до кардіоверсії. Крім того, застосування прямих антикоагулянтів не виключає потреби у призначенні варфарину в період після відновлення синусового ритму серця.
Ускладнення та проблеми контролю антикоагулянтної терапії
За механізмом дії варфарин є антагоністом вітаміну К. Зменшення утворення тромбіну на фоні застосування варфарину пов'язане з протидією активації низки факторів утворення згустка крові, залежних від вітаміну К. Реалізація антитромботичного ефекту варфарину залежить від зменшення рівнів фактора Х і протромбіну, яке досягається поступово, через 3-5 днів від початку прийому препарату. Так само поступово антикоагулянтний ефект зникає після припинення його застосування. Суттєва проблема, асоційована з тривалим профілактичним використанням непрямих антикоагулянтів, полягає у їх вузькому "терапевтичному вікні", що зумовлює необхідність ретельного та регулярного (принаймні один раз на місяць) контролю рівня МНС. Припускають, що субтерапевтичні дози варфарину можуть навіть збільшувати ризик ішемічного інсульту або системної емболії, що зумовлено феноменом "рикошетної" гіперкоагуляції при зменшенні концентрації препарату. Лише досягнення рівня МНС у межах 2-3 дозволяє зменшити частоту виникнення ішемічних інсультів у хворих із ФП, а також знизити рівень летальності. Найбільш поширеним ускладненням терапії варфарином є кровотечі. Вони зустрічаються частіше при застосуванні варфарину порівняно з прийомом плацебо або аспірину. Слід особливо зважати на небезпеку кровотеч при призначенні антикоагулянтів пацієнтам старечого віку. З віком нерідко з'являються відносні або абсолютні протипоказання до терапії антикоагулянтами та підвищується чутливість до терапії варфарином. Парадокс полягає у тому, що пацієнти віком старше 75 років належать до категорії високого ризику тромбоемболічних ускладнень, і тому саме їм особливо показані непрямі антикоагулянти. Для досягнення еквівалентного рівня антикоагуляції хворим цієї категорії зазвичай призначають менше половини звичайної добової дози варфарину, що застосовується у пацієнтів віком менше 35 років. Підвищену чутливість до антикоагулянтної терапії у літніх пацієнтів пояснюють не лише меншою масою тіла та віковими змінами кровотоку та функції нирок і печінки, а й частою наявністю супутніх захворювань та несприятливих взаємодій ліків. З огляду на підвищений ризик кровотеч у пацієнтів старечого віку деякі експерти пропонують вважати цільовим рівень МНС у межах 1,6-2,5.Факторами підвищення ризику кровотечі на фоні застосування варфарину у хворих із ФП є старечий вік, застійна серцева недостатність, цукровий діабет, захворювання нирок або печінки, нещодавнє виникнення ФП, попереднє використання варфарину та його поєднання з аспірином. Звичайно, ризик значної кровотечі є меншим, ніж ризик розвитку ішемічного інсульту або системної тромбоемболії. Урахування зазначених факторів ризику допомагає лікарю приймати рішення щодо доцільності антикоагулянтної терапії або її поєднання з аспірином у хворих із помірним ступенем ризику тромбоемболічних ускладнень. Крім істотних коливань показника МНС важливою особливістю антикоагулянтної терапії є необхідність урахування можливості взаємодії з їжею та іншими лікарськими засобами. Зокрема, ефект антикоагуляції може підсилюватися при супутньому призначенні аміодарону, алопуринолу, анальгетичних засобів, циметидину, еритроміцину, флуконазолу, флуоксетину, метронідазолу, саліцилатів у високій дозі, тироксину, а також препарату гінгко білоба. Натомість прийом їжі, пероральних контрацептивів, ралоксифену і вітаміну К супроводжується послабленням антикоагулянтної дії варфарину. Очікувана низька прихильність пацієнтів із ФП до прийому варфарину та труднощі контролю його безпечності та ефективності можуть бути підставою для застосування аспірину, яке характеризується вигідним співвідношенням "витрати-ефективність". У багатьох пацієнтів з помірним ступенем ризику найбільш виправданим є призначення саме аспірину, а не варфарину. Зараз існує потреба в якомога ширшому впровадженні оцінки МНС у клінічних лабораторіях, забезпеченні можливості регулярного обстеження пацієнтів, у тому числі в амбулаторних умовах. Водночас у контрольованих дослідженнях оцінюють також ефективність альтернативних шляхів антитромботичної терапії, зокрема комбінації антитромбоцитарних засобів аспірину і клопідогрелю та підшкірного введення ідрапаринуксу (синтетичного аналога пентасахариду). На цей час вже доведені ефективність, безпечність та передбачувана антикоагулянтна дія перорального прямого інгібітора тромбіну ксимелагатрану, який не поступається варфарину за частотою тромбоемболічних ускладнень у хворих із ФП. Щоправда, прийом ксимелагатрану у 7,9% пацієнтів супроводжувався триразовим підвищенням рівня аланінамінотрансферази понад верхню межу норми.У дослідженні LIFE (2001) у пацієнтів з артеріальною гіпертензією і гіпертрофією лівого шлуночка у поєднанні з ФП застосування лосартану, порівняно з атенололом, дозволило зменшити частоту виникнення інсульту майже наполовину. Результати контрольованих досліджень, завершених останнім часом, свідчать також про можливий ефект статинів та інгібіторів ангіотензинперетворюючого ферменту (з потужною тканинною дією, таких як раміприл і периндоприл) для профілактики ішемічного інсульту, у тому числі у хворих із ФП. Втім, це припущення потребує перевірки у спеціальних дослідженнях або шляхом аналізу відповідних підгруп хворих. Таким чином, дані доказової медицини свідчать про реальні можливості зменшення ймовірності інсульту у хворих із ФП при застосуванні непрямих антикоагулянтів і антиагрегантів. Загалом, ефективність варфарину в профілактиці інсульту у пацієнтів з високим ступенем ризику є більшою, ніж аспірину. Водночас передумовою успіху терапії варфарином та зменшення ймовірності її ускладнень є досягнення та ретельне підтримання цільових рівнів антикоагуляції. Тривалий прийом антикоагулянтів або антиагрегантів показаний не лише при постійній формі ФП, а й після відновлення синусового ритму серця у багатьох хворих із пароксизмальною і персистуючою формою ФП.
Loading...

 
 

Цікаве