WWW.REFERATCENTRAL.ORG.UA - Я ТУТ НАВЧАЮСЬ

... відкритий, безкоштовний архів рефератів, курсових, дипломних робіт

ГоловнаМедицина → Профілактика інсульту у хворих із фібриляцією передсердь - Реферат

Профілактика інсульту у хворих із фібриляцією передсердь - Реферат


Реферат на тему:
Профілактика інсульту у хворих із фібриляцією передсердь
Профілактика інсульту та інших тромбоемболічних ускладнень є одним із першочергових завдань лікування хворих із фібриляцією передсердь (ФП). Саме на цей контингент хворих припадає близько 45% усіх інсультів, пов'язаних із тромбоемболіями. Середній ризик інсульту у хворих із постійною або персистуючою формою ФП становить 4,5% на рік. Однак, незважаючи на велику кількість контрольованих досліджень та значну увагу медичної громадськості до цієї проблеми, система впровадження узгоджених терапевтичних підходів у повсякденну клінічну практику не налагоджена. Для зменшення ризику тромбоемболічних ускладнень ФП необхідно використовувати реальні досягнення доказової медицини щодо профілактики інсульту, стандарти антикоагулянтної та антиагрегантної терапії, ширше застосовувати існуючі методи контролю її ефективності та безпечності.
Механізми виникнення інсульту у хворих із ФП
Ішемічні інсульти у пацієнтів із ФП, як правило, є наслідком тромбоемболій, а тромби найчастіше походять з вушка лівого передсердя. При ФП наявні всі компоненти тріади тромбогенезу за Р.Вірховим: порушення кровотоку (стаз у лівому передсерді внаслідок ФП, а також зниженої функції лівого шлуночка), порушення стінки судини (пошкодження ендотелію/ендокарда або інша структурна патологія серця), а також порушення складових крові (з розладами коагуляції, фібринолізу тощо). Формування тромбоемболічних ускладнень у хворих із ФП залежить від активації тромбоцитарної ланки гемостазу та взаємодії активованих тромбоцитів з пошкодженим ендотелієм. Водночас розлади агрегації тромбоцитів у хворих із ФП можуть бути значною мірою пов'язані з фоновим атеросклеротичним судинним захворюванням, а не самою аритмією та її наслідками. Основні фактори ризику інсульту: раніше перенесений інсульт або минуща ішемічна атака, артеріальна гіпертензія, літній вік, жіноча стать, серцева недостатність і цукровий діабет. Ризик інсульту збільшується принаймні у 5 разів у пацієнтів з клінічними факторами ризику, тоді як у хворих віком менше 60 років без факторів ризику - не перевищує 1% на рік.
Принципи стратифікації ризику інсульту і диференційованої терапії
Стратифікація ризику (поділ пацієнтів на групи залежно від щорічного рівня ризику тромбоемболічних ускладнень) - необхідна передумова індивідуалізованого вибору оптимальних профілактичних засобів. Існуючі алгоритми стратифікації ризику переважно базуються на сукупному аналізі результатів епідеміологічних та клінічних досліджень. Згідно з рекомендаціями American College of Chest Physicians (АССP, 2004), критеріями високого ризику тромбоемболічних ускладнень є раніше перенесений інсульт, транзиторна ішемічна атака або системна емболічна подія; вік більше 75 років; помірне або виражене зниження функції лівого шлуночка з серцевою недостатністю або без такої; гіпертензія або цукровий діабет. У пацієнтів віком 65-75 років без інших факторів ризику рівень ризику є середнім, віком менше 65 років без інших факторів ризику - низьким.Із огляду на результати багатьох контрольованих досліджень з метою первинної або вторинної профілактики тромбоемболічних ускладнень хворим із ФП і високим рівнем ризику найбільш доцільно призначати антагоністи вітаміну К (варфарин) у дозі, яка дозволяє досягти цільового рівня міжнародного нормалізаційного співвідношення (МНС) у межах 2-3 (або відповідного показника протромбінового індексу 50-60%). За даними мета-аналізу адекватне застосування варфарину дозволяє зменшити ризик виникнення інсульту на 68%. Натомість пацієнтам з низьким рівнем ризику або з протипоказаннями до вживання варфарину (тромбоцитопенія, нещодавня травма або хірургічне втручання, алкоголізм тощо) показаний аспірин (таблиця). Хоча аспірин є більш зручною та безпечною альтернативою пероральних антикоагулянтів у пацієнтів із помірним рівнем ризику, його ефективність щодо запобігання інсульту є меншою, ніж варфарину.
Суперечливою є проблема вибору дози аспірину для профілактики тромбоемболічних ускладнень у хворих із ФП. Існують припущення, що дози аспірину близько 75 мг на добу більш ефективні, ніж вищі дози препарату, оскільки дозволяють "заощадити" простациклін і характеризуються меншою токсичністю для травного каналу. Водночас у багатьох клінічних дослідженнях, в яких досягався сприятливий ефект аспірину, препарат застосовувався у добовій дозі 325 мг. Ефективність аспірину залежала від клінічної форми ФП (постійна чи пароксизмальна), а також від віку пацієнтів. У рекомендаціях АСС/АНА/ESC (2001) для хворих із ФП доза аспірину дорівнює 325 мг, тоді як в консенсусі ACCP (2004) - 75-300 мг на добу. Загалом, ступінь зменшення ризику при застосуванні аспірину (в середньому на 22% порівняно з плацебо) відповідає даним щодо ефективності цього препарату для первинної та вторинної профілактики серцево-судинних захворювань. Із огляду на часте виникнення ФП на фоні атеросклеротичних уражень судинного русла переваги аспірину можуть бути пов'язані зі впливом його на судинне захворювання, а не лише на специфічні для ФП механізми тромбогенезу. При визначенні оптимальної тактики профілактики тромбоемболій після відновлення синусового ритму серця потрібно виходити з того, що у більшості пацієнтів із пароксизмальною або персистуючою ФП з часом виникають нові епізоди аритмії, і будь-який із цих епізодів може супроводжуватися тромбоемболічними ускладненнями. Тому у таких хворих навіть після відновлення синусового ритму припиняти антикоагулянтну або антиагрегантну терапію недоцільно, особливо за наявності структурної патології серця, проявів системного атеросклеротичного ураження судин або інших факторів ризику тромбоемболічних ускладнень.
Крім пацієнтів із постійною формою ФП і високим ступенем ризику, антикоагулянтна терапія показана також хворим із персистуючою формою ФП (тривалістю понад 2-7 діб) при проведенні електричної або медикаментозної кардіоверсії. Без лікування антикоагулянтами ймовірність тромбоемболічних ускладнень після відновлення синусового ритму коливається від 1 до 5%, тоді як при попередньому застосуванні варфарину вона істотно зменшується. В узгоджених рекомендаціях наголошується на обов'язковому використанні варфарину до досягнення цільових рівнів МНС (2-3) протягом 3 тижнів до кардіоверсії та 4 тижнів після неї у хворих зі стійкими (персистуючими) епізодами фібриляції або тріпотіння передсердь. Оскільки тромб у порожнині передсердя може формуватися вже після відновлення синусового ритму серця, при стійких епізодах ФП призначення антикоагулянтної терапії показане в усіх випадках за відсутності протипоказань. Підготовку до планової кардіоверсії за допомогою варфарину найдоцільніше здійснювати в амбулаторних умовах із подальшим щотижневим контролем МНС. Обов'язковим елементом обстеження хворих у цьому випадку є ехокардіографічне
Loading...

 
 

Цікаве