WWW.REFERATCENTRAL.ORG.UA - Я ТУТ НАВЧАЮСЬ

... відкритий, безкоштовний архів рефератів, курсових, дипломних робіт

ГоловнаМедицина → Пролапс мітрального клапана у дітей: раціональні підходи до спостереження - Реферат

Пролапс мітрального клапана у дітей: раціональні підходи до спостереження - Реферат

потовщеними. У зв'язку з цим, під час визначення товщини стулки необхідно намагатися отримати чітке зображення клапана протягом як систоли, так і діастоли.
Для оцінки ступеня міксоматозної дегенерації стулок МК доцільно використовувати класифікацію Я. А. Сторажакової (1997):
І ступінь (мінімальний) - потовщення стулки або стулок на 3-5 мм, аркоподібна деформація мітрального отвору в межах 1-2 сегментів, змикання стулок не порушене;
ІІ ступінь (помірний) - потовщення на 5-8 мм, подовження стулок, глибина пролабування понад 10 мм, деформація контуру мітрального отвору в межах декількох сегментів, розтягування хорд, можливі поодинокі їх розриви, мітральне кільце помірно розширене, змикання порушене або відсутнє;
ІІІ ступінь (значний) - потовщеннястулок понад 8 мм, їх подовження, максимальна глибина пролабування, багаточисельні розриви хорд, значне розширення мітрального кільця, змикання відсутнє, систолічна сепарація стулок, можливий багатоклапанний пролапс, розширення кореня аорти.
Допплерехокардіографія мітрального клапана дозволяє кількісно оцінити трансмітральний кровообіг та функцію клапана. Недостатність мітрального клапана діагностують за наявністю турбулентного систолічного потоку за стулками мітрального клапана в лівому передсерді. Слід зауважити, що помилково позитивні результати (псевдопролапси) можуть бути викликані також високою позицією датчика (при високій позиції стулки в систолі в нормі здійснюють рухи назад, і хибне голосистолічне прогинання стулок мітрального клапана може виявлятися у 60 % здорових людей), перикардіальним випотом та незначним передньосистолічним рухом передньої мітральної стулки.
На вираженість пролабування стулок впливають також ступінь наповнення лівого шлуночка кров'ю та його кінцевий діастолічний об'єм. Чим частіше ритм серця, більш виражена гіперкінезія та чим менше наповнення шлуночка, тим більше наближаються всі компоненти ЛШ в систолу, менше натягнення хорд, що сприяє більшому пролабуванню. Тому виявлення ПМК у дітей на фоні дегідратації, гіповолемії, тахікардії часто являє собою гіпердіагностику.
Електрокардіографічні зміни при ПМК неспецифічні та відображають порушення фази реполяризації. Виявляють інверсію зубця Т, інколи з незначною депресією сегмента ST, частіше у ІІ, ІІІ, аVF відведеннях, а також у лівих грудних. Крім того, у дітей з ПМК при електрокардіографії виявляються різні види порушень серцевого ритму та провідності, частота виявлення яких збільшується майже в 3 рази при холтерівському моніторуванні [3] та становить, за даними літератури, від 54,3 до 87 % [3, 5, 10].
Рентгенологічно за відсутності мітральної регургітації розширення тіні серця не відбувається, навпаки - частіше вона має форму "крапельного" серця.
Діагностичні критерії первинного ПМК (Фремінгейм-ське дослідження, 1986)
1. Головні критерії:
- аускультативні - середньо-пізньосистолічне клацання в поєднанні з пізньосистолічним шумом, середньо-пізньосистолічне клацання на верхівці, ізольований пізньосистолічний шум на верхівці;
- аускультація в поєднанні з ехокардіографією - голосистолічний шум мітральної регургітації та відповідний ехокардіографічний критерій;
- ехокардіографічні - зміщення септальних стулок у систолу поза точкою коаптації, в проекції довгої вісі лівого шлуночка та в чотирикамерній проекції з верхівки; пізньосистолічне пролабування більш як на 3 мм.
2. Додаткові критерії:
- анамнестичні - невротичні прояви, психоемоційна лабільність, наявність ПМК серед родичів І ступеня;
- аускультативні - непостійне середньо-пізньосистолічне клацання на верхівці;
- клінічні - знижена маса тіла, астенічна конституція, знижений артеріальний тиск, ознаки диспластичного розвитку;
- рентгенографічні - малі розміри серця, вибухання дуги легеневої артерії;
- ехокардіографічні - пізньосистолічний пролапс (2 мм), голосистолічний пролапс (3 мм), в поєднанні з критеріями двомірної ЕхоКГ; систолічне прогинання стулок за лінію коаптації в чотирикамерній проекції.
3. Неспецифічні критерії:
- клінічні - біль у грудній клітці, слабкість, запаморочення, задишка, серцебиття, напади страху;
- електрокардіографічні - ізольована інверсія зубців Т у відведеннях ІІ, ІІІ, аVF, або в поєднанні з інверсією в лівих грудних відведеннях;
- ехокардіографічні - ізольоване помірне систолічне прогинання мітральних стулок у чотирикамерній проекції;
- за даними холтерівського моніторування - передсердні та шлуночкові (поодинокі, групові) екстрасистоли.
Наявність двох головних критеріїв, тобто поєднання аускультативних та ехокардіографічних ознак, дозволяє переконливо говорити про первинний ПМК. Діагноз ПМК може бути встановлений за наявності одного головного і декількох додаткових критеріїв.
Мітральна недостатність при ПМК є вікозалежним явищем та розвивається частіше у хворих після 40-50 років [8]. Гостра мітральна недостатність виникає в результаті відриву хорд від стулок мітрального клапана, що спостерігається досить рідко і пов'язано, здебільшого, з травмою грудної клітки дітей, які мають міксоматозну дегенерацію хорд [9]. Діти з тяжкою мітральною регургітацією (ІІІ-ІV ступінь) потребують хірургічного лікування.
Одним із вкрай тяжких ускладнень ПМК є інфекційний ендокардит, що розвивається у 3,6-6,0 % хворих з ПМК [15, 17] та у 7-8 % дітей з ПМК ІІІ ст. [2]. Частота виникнення інфекційного ендокардиту підвищена також у хворих з дизритміями та міксоматозною дегенерацією [18].
За наявності бактеріємії та турбулентних потоків крові під час регургітації збудник осідає на змінених стулках з подальшим розвитком класичного запалення з утворенням бактеріальних вегетацій [4]. Тому діти, які мають ПМК з регургітацією та/або потовщення стулок мітрального клапана належать до групи помірного ризику розвитку інфекційного ендокардиту. Найчастіше бактеріємія у дітей відбувається при стоматологічних втручаннях (екстракції зубів, маніпуляції на парадонті та слизовій оболонці ротової порожнини, зняття зубного каменю), тонзил- та аденектомії, використання жувальної гумки за наявності каріозних зубів, гастроінтестинальні та урогенітальні втручання, бронхоскопія, хірургічне лікування абсцесів та
Loading...

 
 

Цікаве