WWW.REFERATCENTRAL.ORG.UA - Я ТУТ НАВЧАЮСЬ

... відкритий, безкоштовний архів рефератів, курсових, дипломних робіт

ГоловнаМедицина → Проблема вірусних гепатитів у практиці лікаря-інтерніста - Реферат

Проблема вірусних гепатитів у практиці лікаря-інтерніста - Реферат

наявності у хворого псевдогрипозних і відсутності катаральних проявів обов'язково проводити дослідження розмірів печінки (спостерігається її збільшення навіть за відсутності на даний момент жовтяниці). При стиханні гарячки з'являється жовтяниця, при цьому самопочуття хворого поліпшується, хоча він і відчуває зниження апетиту, тяжкість у правому підребер'ї, астеновегетативні прояви.
При інших ВГ переважними синдромами переджовтяничного періоду є диспепсичний (зниження апетиту, тяжкість у проекції печінки, нудота тощо) та астеновегетативний (слабкість, невмотивована втомлюваність, порушення сну тощо) синдроми, ступінь вираженості яких поступово збільшується до появи жовтяниці. Нерідким є наявність артралгічного (біль у суглобах без їх збільшення та почервоніння) та висипного (пухирцеві або папульозні висипання симетричного розташування) синдромів, основою яких є імунологічні реакції, властиві цим ВГ. З появою жовтяниці самопочуття може погіршуватися, більш вираженими стають ознаки печінкової недостатності. В окремих осіб можуть з'являтися симптоми печінкової енцефалопатії (ейфорія, прискорений пульс, безсоння тощо), що відображають масивний гепатонекроз і свідчать про фульмінантну форму ВГ. Поява загрозливих ознак потребує негайної госпіталізації хворого у відділення інфекційної реанімації.
Велика роль у діагностиці ВГ належить епідеміологічному анамнезу, який дає можливість встановити можливе джерело зараження та шляхи передавання інфекції. Так, за підозри на наявність ВГА потрібно з'ясувати, де перебував хворий за 15-45 діб до появи ознак захворювання. З'ясування фактів виїзду до населених пунктів із несприятливими умовами водопостачання, відсутністю централізованої її системи, харчування в санітарно несприятливих місцях, контакту з хворими на ВГА, особливо дітьми, сприяє встановленню вірного діагнозу. За підозри на ВГЕ має значення перебування хворого у субтропічних та тропічних країнах. При досить сприятливому перебігу у загальній масі хворих ВГЕ дуже агресивно уражає вагітних, часто призводячи до летального наслідку. Тому з метою попередження тяжких наслідків у цієї категорії хворих надзвичайно важливого значення набуває вивченння епідеміологічного анамнезу.За підозри на ураження хворого гемоконтактними ВГ необхідно з'ясувати, чи мала людина якісь парентеральні втручання протягом інкубаційного періоду. Нерідким таке приховування спостерігається серед наркоманів. Статевий шлях передачі можливий при ВГВ, але хворі не завжди ідуть на відверту бесіду з лікарем, особливо тоді, коли зараження сталося при позашлюбних стосунках.
На жаль, у сучасних умовах, клініко-епідеміологічна діагностика ВГ не є однозначною, тому дуже важливим є використання простих лабораторно-інструментальних методів для підтримки діагностичного процесу. Необхідним для цього на будь-якому етапі є дослідження у хворого рівня лейкоцитів у крові, білірубіну та його фракцій, активності аланінової (АлАТ) та аспарагінової (АсАТ) амінотрансфераз, проведення ультразвукової локації печінки та жовчних шляхів.
Надпечінкову жовтяницю характеризує підвищення рівня білірубіну внаслідок непрямої фракції за нормальної активності АлАТ та АсАТ.При печінковій жовтяниці, характерній для ВГ, спостерігається нормальна або знижена кількість лейкоцитів у крові, відбувається підвищення рівня білірубіну переважно внаслідок прямої фракції, значно збільшується активність АлАТ та АсАТ (у 30-50 разів незалежно від методу дослідження). Проте слід пам'ятати, що при використанні сучасних біохімічних аналізаторів, в яких застосовано кінетичний метод дослідження, визначається істинна активність амінотрансфераз. При ручному методі визначення біохімічних показників застосовується колориметрична методика, при якій у випадку ВГ визначена активність амінотрансфераз у цільній сироватці крові не є істинною через невідповідність рівня їх кількості субстрату реакції. Тому необхідним є попереднє розведення сироватки у 10 разів, що надає можливість визначити істинну активність АлАТ та АсАТ, що перевищує норму в 30-50 разів. І таким чином - диференціювати ВГ від інших причин печінкової, холестатичної жовтяниці, за яких розведення сироватки не призводить до значного підвищення активності амінотрансфераз (у 5-10 разів).За підозри на наявність холестатичної жовтяниці необхідним є ультразвукове обстеження хворого з локацією печінки, жовчного міхура, жовчних шляхів для встановлення місця можливого порушення відтоку жовчі.
Введення такого алгоритму обстеження при жовтяниці, особливо у поліклінічній ланці, безперечно дозволить покращити діагностику ВГ та зменшити економічні витрати.
Специфічне обстеження, яке дозволяє провести верифікацію етіології ВГ, проводиться при гострих формах у інфекційному відділенні. На сучасному етапі для цього використовуються дослідження антитіл до вірусів, їх окремих антигенів або білків в імуноферментному аналізі, виявлення нуклеїнових кислот вірусів за допомогою полімеразної ланцюгової реакції. Необхідно зауважити, що всі ці безперечно високочутливі методи можуть давати псевдопозитивні або негативні результати, тому в окремих випадках потрібно дослідження в динаміці, з використанням різних лабораторій.Хронічний перебіг ВГ не надає можливості клінічно відрізнити цей стан від гепатитів іншого походження, тому необхідним є проведення маркерної діагностики у випадку виявлення ознак хронічного гепатиту. Тлумачення маркерів наведене в таблиці 3.
На жаль, наявність у нашій країні наказу МОЗ України від 30.07.1996 року № 237 про можливість лікування хворих на легку форму ВГА вдома створило серйозні проблеми, призвело до погіршення епідеміологічної ситуації, збільшення кількості небажаних наслідків. На сучасному етапі у вітчизняній системі охорони здоров'я дільничний лікар не здатен встановити правильний кінцевий діагноз, оцінити ступінь тяжкості ВГ, тому що при цих хворобах можлива калейдоскопічна зміна ситуації, різке погіршення стану може відбуватися протягом доби, навіть лічених годин.
Слід зауважити, що спроби лікувати хворих на ВГ фахівцями-неінфекціоністами часто приречені на невдачу. Якщо при інших ураженнях печінки (токсичних гепатитах, алкогольній хворобі печінки тощо) можливим є неспецифічний схематичний підхід, то лікування ВГ потребує суворої індивідуалізації, насамперед детермінованої етіологією ураження. Лише знання цього надає можливість правильно, з урахуванням усіх особливостей патогенезу, характерних для певного ВГ, лікувати хворого. Крім того,відсутність навичок протиепідемічного захисту, невиконання вимог до роботи з інфекційними хворими при перебуванні хворих на ВГ в умовах терапевтичних, гастроентерологічних, хірургічних клінік може призвести до зараження інших хворих у таких відділеннях, виникнення випадків нозокоміальної інфекції, навіть серед працівників цього відділення.
Завданням лікаря-інтерніста є діагностика ВГ на рівні будь-якої ланки вітчизняної системи охорони здоров'я з наступною обов'язковою передачею хворого до спеціалізованої клініки. Необхідно ґрунтовно і цілеспрямовано працювати над перспективним створенням в Україні таких гепатологічних центрів, де хворі на ВГ могли б отримати допомогу усіх необхідних суміжних спеціалістів, але під керівництвом інфекціоністів, озброєних необхідними знаннями та керованою стратегією лікування.
Література
[1] Возіанова Ж. І. Інфекційні і паразитарні хвороби. Т. 1. - К.: Здоров'я, 2000. - 903 с.
[2] Шерлок Ш., Дули Дж. Заболевания печени и желчных путей. - М.: Гэотар. Медицина, 1999. - 859 с.
Loading...

 
 

Цікаве