WWW.REFERATCENTRAL.ORG.UA - Я ТУТ НАВЧАЮСЬ

... відкритий, безкоштовний архів рефератів, курсових, дипломних робіт

ГоловнаМедицина → Принципи обстеження та невідкладної допомоги при пароксизмі миготливої аритмії - Реферат

Принципи обстеження та невідкладної допомоги при пароксизмі миготливої аритмії - Реферат


Реферат на тему:
Принципи обстеження та невідкладної допомоги при пароксизмі миготливої аритмії
Якщо на фоні пароксизму миготливої аритмії (МА) виникають синкопи, гіпотензія, гостра лівошлуночкова недостатність або гостра ішемія міокарда, негайно здійснюють електричну кардіоверсію. Якщо ж при пароксизмі МА порушення гемодинаміки відсутні, алгоритм невідкладної допомоги визначається наявністю клінічних симптомів і тривалістю епізоду. При безсимптомному нападі здійснюють планове обстеження з метою визначення оптимальної програми ведення пацієнта. Якщо симптоми незначні і гемодинаміка істотно не порушена, у багатьох випадках потреби в негайному відновленні синусового ритму немає. Приблизно у 40-50 % хворих з пароксизмами МА синусовий ритм відновлюється самостійно протягом 72 годин. З іншого боку, як медикаментозна, так і електрична кардіоверсія можуть супроводжуватися ускладненнями. Предиктори самостійного припинення пароксизму чітко не встановлені. Ймовірно, шанси щодо самостійного відновлення синусового ритму найбільшими є у пацієнтів без значної структурної патології серця, у яких раніше пароксизми МА припинялися самостійно. В таких випадках доцільно обмежитися спостереженням протягом 1-2 діб, а при вираженій тахікардії призначити препарат з групи бета-адреноблокаторів і, можливо, седативний засіб. При збереженні аритмії пароксизм далі припиняють антиаритмічними засобами або методом електричної кардіоверсії. Наголосимо, що ефективність планової кардіоверсії зростає на фоні застосування аміодарону. Необхідно зважати на те, що через феномен електричного ремоделювання передсердь шанси на відновлення синусового ритму при тривалому збереженні МА зменшуються. Загалом, питання про доцільність та терміни кардіоверсії має вирішуватись індивідуально.
Якщо симптоматика виражена, лікувальні заходи повинні здійснюватися значно швидше. При симптомному пароксизмі з високою частотою серцевих скорочень тактика залежить, насамперед, від прийому антиаритмічних засобів на момент пароксизму. Нерідко доза препаратів, які постійно приймає пацієнт, виявляється недостатньою. У цьому випадку для відновлення синусового ритму необхідно збільшити дозу антиаритмічного засобу. Інколи виникає потреба у заміні препарату на інший або одночасному призначенні двох антиаритмічних препаратів. У випадку вираженої тахіаритмії до призначення засобів для відновлення синусового ритму серця необхідно зменшити частоту серцевих скорочень. За наявності систолічної дисфункції лівого шлуночка та клінічних ознак серцевої недостатності препаратом вибору є дігоксин, у хворих з ІХС і/або артеріальною гіпертензією - бета-адреноблокатори (метопролол) або недигідропіридинові антагоністи кальцію (верапаміл), з урахуванням супутніх захворювань і станів (табл. 2). Наголосимо, що жоден з препаратів, які застосовуються для зменшення частоти скорочень шлуночків (дігоксин, бета-адреноблокатори, антагоністи кальцію), не переважає плацебо за частотою відновлення синусового ритму. Натомість, аміодарон є одним з найбільш ефективних засобів відновлення синусового ритму серця, але на фоні цього препарату зменшення ЧСС досягається дещо повільніше.
Паралельно здійснюють ехокардіографічне дослідження, оцінюють наявність тромбів у порожнинах серця, визначають стан системи згортання крові, призначають антикоагулянти і лише після адекватного сповільнення ЧСС - антиаритмічний засіб для відновлення синусового ритму.При підготовці до планової медикаментозної або електричної кардіоверсії призначають профілактичну антикоагулянтну терапію. З цією метою переважно застосовують непрямі антикоагулянти (варфарин, синкумар). Згідно з існуючими рекомендаціями, ці препарати доцільно призначати в амбулаторних умовах під контролем показників згортання крові протягом трьох тижнів до і чотирьох - після кардіоверсії [2]. Втім, результати дослідження AFFIRM дають підстави думати про доцільність постійної антикоагулянтної терапії з метою профілактики інсультів у пацієнтів з частими епізодами пароксизмальної або персистуючої МА [9]. Оптимальний показник міжнародного нормалізаційного співвідношення становить 2-3, що приблизно відповідає протромбіновому індексу 50-60 % [1].
Табл. 2 Препарати, які застосовуються для контролю частоти серцевих скорочень у пацієнтів з МА
* - внутрішньовенна форма метопрололу не зареєстрована в Україні; п/о - перорально, в/в - внутрішньовенно; АВ - атріовентрикулярна.
Якщо є необхідність у швидкому проведенні кардіоверсії або існують обмеження щодо термінів госпітального лікування пацієнта, можливе застосування прямих антикоагулянтів: нефракціонованого гепарину або низькомолекулярних гепаринів (надропарин, еноксапарин). Це дозволяє швидко досягти адекватного антикоагулянтного ефекту, а потім відновити синусовий ритм, тоді як без застосування антикоагулянтів ризик тромбоемболій після відновлення синусового ритму збільшується. Низькомолекулярні гепарини мають ряд переваг порівняно з нефракціонованим гепарином. Це, зокрема, більш передбачуваний антикоагулянтний ефект, зручність застосування (1-2 рази на добу), менша кількість побічних реакцій (кровотеч, алергічних реакцій, тромбоцитопенії), простота лабораторного контролю. Втім, до цього часу бракує даних великих контрольованих досліджень із застосування прямих антикоагулянтів з метою прискореної підготовки до виконання кардіоверсії.
Співвідношення ефективності та безпеки застосування різних антиаритмічних засобів для відновлення синусового ритму серця (табл. 3) значною мірою залежить від наявності та типу структурного захворювання серця. Крім того, існують значні відмінності у швидкості відновлення синусового ритму залежно від обраного препарату та способу його введення. Зокрема, одним з найефективніших засобів даної дії є пропафенон [3]. При застосуванні внутрішньовенної форми препарату швидкість відновлення синусового ритму становить в середньому до 90 % протягом однієї години, пероральної форми - 70 % протягом 8 годин. Препарати 3-го класу рідко дозволяють швидко відновлювати синусовий ритм, а ефективність соталолу є дуже низькою навіть при тривалому застосуванні. З іншого боку, протягом 24 годин після внутрішньовенного введення аміодарону, подібно до перорального прийому хінідину, ритм відновлюється у понад 80 % пацієнтів з пароксизмальною МА. Наголосимо, що очевидна перевага аміодарону порівняно з препаратами 1-го класу полягає у сповільненні частоти скорочень шлуночків, що дозволяє уникнути небезпеки
Loading...

 
 

Цікаве