WWW.REFERATCENTRAL.ORG.UA - Я ТУТ НАВЧАЮСЬ

... відкритий, безкоштовний архів рефератів, курсових, дипломних робіт

ГоловнаМедицина → Принципи обстеження та невідкладної допомоги при пароксизмі миготливої аритмії - Реферат

Принципи обстеження та невідкладної допомоги при пароксизмі миготливої аритмії - Реферат

підтримуючому лікуванні антиаритмічними засобами [6]. У випадку серйозних ускладнень (синкопальний стан, набряк легень, виражена гіпотензія) необхідне більш ретельне обстеження для пошуку можливих причин ускладненого перебігу МА (синдром передчасного збудження шлуночків, ішемія міокарда, вада серця тощо) та їх усунення. Наприклад, у випадку поєднання МА з синдромом Вольфа-Паркінсона-Уайта через надто високу ЧСС існує небезпека виникнення життєво небезпечних аритмій серця. Зважаючи на це, обов'язково розглядається питання щодо здійснення радіочастотної катетерної абляції додаткового шляху. Втім, у переважній більшості випадків причину МА усунути не вдається. У близько 30 % пацієнтів МА виникає за відсутності структурного захворювання серця ("ізольована" МА) або будь-якого серцевого чи позасерцевого захворювання ("ідіопатична" МА) [7].
4. Чи є фізіологічною частота скорочень шлуночків? Зокрема, чи потрібні заходи з метою корекції тахікардії для зменшення клінічних симптомів або запобігання "тахікардіоміопатії" і серцевій недостатності? З цією метою до призначення мембраностабілізуючих (власне антиаритмічних) засобів, залежно від особливостей стану геодинаміки, можуть бути призначені бета-адреноблокатори, дігоксин або верапаміл. Натомість, у випадку брадисистолічної форми МА необхідно встановити можливий зв'язок клінічних симптомів з брадисистолією, від якого залежить доцільність призначення холінолітичних засобів, бета-адреноміметиків або кардіостимуляції. Виникнення бради- або нормосистолічної форми МА на фоні дисфункції синусового вузла визначає недоцільність відновлення синусового ритму серця.
5. Скільки триває епізод МА і чи наявні фактори ризику тромбоемболічних ускладнень? Відповідь на ці запитання, зокрема, диференціація пароксизмальної і персистуючої форми МА - визначальний фактор прогнозування ефективності антиаритмічних засобів та оцінки доцільності призначення антикоагулянтної терапії. Чим триваліший епізод аритмії, тим частіше виявляються неефективними антиаритмічні засоби і виникає потреба в проведенні електричної кардіоверсії. Якщо епізод МА триває понад 48 годин і/або наявні кілька факторів ризику тромбоемболічних ускладнень (перенесені раніше тромбоемболії, похилий або старечий вік, артеріальна гіпертензія, систолічна дисфункція лівого шлуночка, серцева недостатність, цукровий діабет, ураження клапанів серця, атеросклероз периферичних артерій, виражена дилатація або наявність тромбів у лівому передсерді), за умови, що немає протипоказань, обов'язково застосовують антикоагулянти [6].
6. Чи вже здійснюється антиаритмічна терапія, якими препаратами і в яких дозах? Чи наявні фактори ризику аритмогенних ускладнень терапії: ішемія, серцева недостатність, електролітний дисбаланс, збільшення тривалості інтервалу QT? Від цього залежать можливості додаткового призначення антиаритмічних засобів, вибір між медикаментозною чи електричною кардіоверсією.
7. У підсумку, чи потрібно відновлювати синусовий ритм, який підхід краще обрати для конкретного пацієнта і чи існує потреба в госпіталізації? Розгляд переваг та недоліків стратегій наполегливого утримання синусового ритму та контролю частоти серцевих скорочень з адекватною антикоагулянтною терапією - одне з найгостріших питань тривалого ведення хворих з МА, яке останнім часом стало предметом великих контрольованих досліджень [4, 10]. Загалом, воно виходить за межі проблеми невідкладної допомоги пацієнтам з МА і тому не розглядається у цій публікації.
Важливим "інструментом" правильної відповіді на всі зазначені запитання є детальний анамнез, об'єктивне обстеження хворого із встановленням клінічної форми МА.
Клінічні форми МА
Клінічні прояви пароксизму МА можуть бути різноманітними. Це порушення ритму може виникати на фоні або без тяжкого структурного захворювання серця, з або без виражених клінічних симптомів. Епізод МА може припинятися самостійно або вимагати медикаментозної чи електричної кардіоверсії. Саме перебіг і можливості усунення є визначальним фактором для класифікації клінічних форм МА.
Згідно з консенсусом Європейського кардіологічного товариства та Північноамериканського товариства з кардіостимуляції та електрофізіології, у клінічній практиці важливо відрізняти вперше виявлений епізод і зворотні (у випадку появи другого і наступних епізодів) форми МА [7]. За клінічним перебігом МА може бути пароксизмальною, персистуючою (стійкою) і перманентною (постійною). Згідно з наведеним у консенсусі визначенням, епізоди пароксизмальної МА звичайно самостійно припиняються протягом 48 годин, але максимально можуть тривати до 7 днів. Якщо епізод МА триває понад 7 днів, її називають персистуючою. У цьому випадку здійснюється медикаментозна або електрична кардіоверсія. За наявності протипоказань або неможливості відновлення синусового ритму серця, МА є перманентною [6, 7].
Очевидно, передбачити клінічний перебіг МА від моменту виникнення порушення ритму можна не завжди. Проте слід зважати на те, що стійкий епізод МА асоціюється з прогресуючими механічними та електрофізіологічними змінами у передсердях, які дедалі більше протидіють відновленню синусового ритму серця, а також зі збільшенням небезпеки тромбоутворення [9]. Виділення персистуючої МА в окрему клінічну форму має безпосередні наслідки для визначення алгоритмів диференційованого лікування. Якщо епізод МА триває понад 48 годин і протипоказання відсутні, до здійснення кардіоверсії доцільно призначити антикоагулянтну терапію. Часова межа 7 днів характеризує термін, після якого спонтанна кардіоверсія малоймовірна, а очікувана ефективність медикаментозної кардіоверсії низька. У цьому випадку нерідко виникає потреба в плановій електричній кардіоверсії. Постійна МА частіше з'являється у пацієнтів, у яких раніше виникали епізоди МА, але може формуватися без попередніх пароксизмів, найчастіше - у пацієнтів з дисфункцією шлуночків серця і серцевою недостатністю (табл. 1).
Література
[1] Бобров В. О., Жарінов О. Й., Ягенський А. В. та ін. Фібриляція передсердь: сучасна класифікація, принципи ведення хворих. Методичні рекомендації. - К., 2001.
[2] ACC/AHA/ESC Guidelines for the management of patients with atrial fibrillation// Circulation. - 2001. - Vol. 104. - P. 2118-2150.
[3] Boriani G., Magnani B., Sanguinetti M. et al. Oral propafenone to control recent-onset atrial fibrillation in patients with and without underlying heart disease: a randomized, controlled trial// Ann. Intern. Med. - 1997. - Vol. 126. - P. 621.
[4] Hohnloser S. H., Kuck K. H., Lilienthal J. Rhythm or rate control in atrial fibrillation: pharmacological intervention in atrial fibrillation (PIAF): a randomized trial// Lancet. - 2000. - Vol. 356. - P. 1789-1794.
[5] Letelier L., Udol K., Ena J. et al. Effectiveness of amiodarone for conversion of atrialfibrillation to sinus rhythm: a meta-analysis// Arch. Intern. Med. - 2003. - Vol. 163. - P. 777-785.
[6] Levy S., Breithardt G., Campbell R.W. et al. Atrial fibrillation: current knowledge and recommendations for management. Working Group on Arrhythmias of the European Society of Cardiology// Europ. Heart J. - 1998. - Vol. 19. - P. 1294-1320.
Loading...

 
 

Цікаве