WWW.REFERATCENTRAL.ORG.UA - Я ТУТ НАВЧАЮСЬ

... відкритий, безкоштовний архів рефератів, курсових, дипломних робіт

ГоловнаМедицина → Принципи обстеження та невідкладної допомоги при пароксизмі миготливої аритмії - Реферат

Принципи обстеження та невідкладної допомоги при пароксизмі миготливої аритмії - Реферат


Реферат на тему:
Принципи обстеження та невідкладної допомоги при пароксизмі миготливої аритмії
Миготлива аритмія (МА), або фібриляція передсердь, - найпоширеніша тахіаритмія, ймовірність виникнення якої збільшується в міру старіння популяції. Це порушення ритму є одним із найбільш вагомих факторів формування тромбоемболічних ускладнень і серцевої недостатності у пацієнтів з кардіологічними захворюваннями. Пароксизми МА нерідко зумовлюють необхідність надання невідкладної допомоги та госпіталізації, істотно погіршують якість життя хворих. На відміну від інших суправентрикулярних тахіаритмій, можливості радикальної корекції МА обмежені, і тому основою ведення хворих з даної патологією залишається медикаментозна терапія. Незважаючи на обмежені можливості прогнозування ефективності антиаритмічних засобів, досягнення доказової медицини дозволили чітко визначити принципи невідкладного обстеження та лікування при пароксизмах МА. Вони були узагальнені в узгоджених документах, спільно розроблених європейськими та американськими експертами в галузі аритмології [2, 7].
Електрокардіографічна діагностика МА
Базисом для визначення тактики ведення хворих з МА, у тому числі невідкладної допомоги, є електрокардіографічна діагностика. Миготливу аритмію (фібриляцію передсердь) визначають як "суправентрикулярну тахіаритмію, яка характеризується некоординованою активацією передсердь з погіршенням внаслідок цього механічної функції передсердь. На ЕКГ замість стійких зубців Р реєструють швидкі осциляції або фібриляторні хвилі f, змінні за розмірами, формою, часом виникнення та асоційовані з нерегулярною, часто швидкою відповіддю шлуночків за інтактного атріовентрикулярного проведення" [2]. Відповідь шлуночків при МА залежить від функціональних властивостей атріовентрикулярного вузла, активності відділів вегетативної нервової системи, а також застосування препаратів, що впливають на проведення імпульсів по провідній системі серця. Інколи при МА ритм шлуночків залишається регулярним, наприклад, за наявності атріовентрикулярної блокади внаслідок ураження провідної системи серця чи на фоні медикаментозної терапії. У пацієнтів з постійним кардіостимулятором для встановлення діагнозу МА може вимагатися тимчасове припинення кардіостимуляції, що дозволяє візуалізувати фібриляторну активність передсердь. Нерегулярна стійка тахікардія з широкими комплексами QRS i високою частотою серцевих скорочень (ЧСС) дозволяє припускати МА з проведенням імпульсів до шлуночків через додаткові шляхи.
На відміну від МА, тріпотіння передсердь характеризується "пилоподібною" картиною ЕКГ, що відображає більш організовану електричну активність передсердь. Хвилі тріпотіння F виникають з частотою 220-350 на хвилину і найкраще візуалізуються у відведеннях ІІ, ІІІ і aVF. За типової форми тріпотіння передсердь хвилі F негативні у відведеннях ІІ, ІІІ і aVF і позитивні у відведенні V1. За зворотної типової форми хвилі F позитивні у відведеннях ІІ, ІІІ і aVF і негативні у відведенні V1. При тріпотінні передсердь нерідко спостерігається атріовентрикулярна блокада з проведенням 2:1 або більш високого ступеня, внаслідок чого частота скорочень шлуночків звичайно становить 150 або менше ударів на хвилину.
При передсердній тахікардії зубці Р добре ідентифікуються і відокремлені ізолінією у всіх відведеннях ЕКГ. Морфологія зубців Р може допомогти локалізувати джерело передсердної тахікардії. Частота ритму шлуночків при передсердних тахікардіях може становити від 100 до понад 300 ударів на хвилину. Інколи передсердна тахікардія з високою частотою серцевих скорочень переходить у МА.
Миготлива аритмія може бути єдиним порушенням серцевого ритму або асоціюватися з іншими аритміями, найчастіше - тріпотінням передсердь або передсердними тахікардіями. Важливо зважати на те, що тріпотіння передсердь може бути наслідком застосування антиаритмічних засобів з метою усунення або профілактики нападів МА. Картина ЕКГ може змінюватися між тріпотінням передсердь і МА, що переважно зумовлено коливаннями типу активації передсердь. Тріпотіння передсердь може переходити у МА, і навпаки - МА може ініціювати тріпотіння передсердь. Тригерами МА можуть також бути інші суправентрикулярні тахікардії, зокрема, атріовентрикулярна реципрокна тахікардія та атріовентрикулярна вузлова реципрокна тахікардія. Інколи для диференціації різних типів передсердних аритмій необхідно здійснити електрофізіологічне дослідження з картуванням серця [7].
Критерії вибору оптимальної тактики лікування пароксизму МА
Вибір оптимальної тактики ведення хворих з епізодом МА визначається відповіддю на низку запитань:
1. Чи наявне фонове структурне захворювання серця, яке може викликати МА? У багатьох випадках для усунення пароксизму достатньо корекції фонового захворювання (наприклад, ішемії міокарда чи гострої серцевої недостатності). З іншого боку, за наявності певних захворювань (наприклад, гострого інфаркту міокарда чи нестабільної стенокардії) зростає ступінь ризику аритмогенної дії певних антиаритмічних засобів, особливо класу 1 за класифікацією V. Williams. Фонове захворювання серця - один з критеріїв, від якого залежить необхідність у госпіталізації хворих з МА.
2. Чи супроводжується епізод МА порушеннями гемодинаміки і/або симптомами? У більшості пацієнтів пароксизм МА супроводжується такими клінічними проявами, як часте серцебиття у спокої або під час навантажень, біль у грудній клітці, почуття браку повітря при навантаженні, втома і запаморочення. Синкопе - тяжке, але нечасте ускладнення МА, особливо поширене у пацієнтів з дисфункцією синусового вузла або гіпертрофічною кардіоміопатією з обструкцією вихідного тракту лівого шлуночка. Вираженість клінічних симптомів залежить від частоти серцевих скорочень, функціонального стану серця та тривалості порушення ритму. Значні гемодинамічні порушення (симптомна гіпотензія, серцева астма чи набряк легень) є абсолютними показаннями для невідкладного здійснення електричної кардіоверсії. Спроби медикаментозного відновлення синусового ритму можуть ще більше поглибити порушення гемодинаміки, оскільки майже всі антиаритмічні препарати при внутрішньовенному введенні здатні посилити гіпотензію та погіршити скоротливість міокарда. Безсимптомна МА може бути виявлена випадково під час аускультації серця, реєстрації поверхневої ЕКГ або амбулаторного моніторування ЕКГ, здійснення якої не пов'язане з аритмією.
3. Це перший або повторний пароксизм? У випадку першого в житті пароксизму МА особливу увагу необхідно приділити пошуку та корекції будь-яких "запускаючих" факторів пароксизму. Підкреслимо, що МА на фоні гострого інфаркту міокарда, гострого перикардиту, тиреотоксикозу, пневмонії, гострої інтоксикації чи електролітного дисбалансу не має тенденції до повторного виникнення після усунення провокуючого фактора. При виявленні відповідної причини пароксизму невідкладна терапія спрямована переважно на патогенетичну корекцію цієї причини (наприклад, заходи для обмеження зони некрозупри інфаркті міокарда, корекція дисфункції щитоподібної залози, дезінтоксикаційна терапія чи введення препаратів калію і магнію), і в подальшому немає необхідності у тривалому
Loading...

 
 

Цікаве