WWW.REFERATCENTRAL.ORG.UA - Я ТУТ НАВЧАЮСЬ

... відкритий, безкоштовний архів рефератів, курсових, дипломних робіт

ГоловнаМедицина → Пологи у жінок з передчасним розривом плодових оболонок при недоношеній вагітності - Реферат

Пологи у жінок з передчасним розривом плодових оболонок при недоношеній вагітності - Реферат

хоріоамніоніту, тому пригнічення пологової діяльності може сприяти поширенню інфекції. Токолітичні препарати можуть зупинити прогресування пологів за короткий час, але існує небезпека їх токсичної дії на організм матері у вигляді гіпотензії, тахікардії, затримки рідини. Не доведено, що токоліз покращує перинатальні результати, але, зупинивши пологи, можна отримати достатньо часу для того, щоб застосувати антенатально стероїди чи транспортувати жінку до перинатального центру з реанімації новонароджених. Після 34-го тижня вагітності призначати токолітичні препарати взагалі недоцільно, адже діти народжуються життєздатними, а ризик ускладнень такої терапії значно переважає користь від її застосування.
Частина акушерів взагалі не використовує токоліз при ПРПО і недоношеній вагітності, а решта застосовує лише при ризику ПП, при цьому терапія призначається лише на 48-72 години для профілактики РДС, потім токолітики відміняють і продовжують спостереження. Якщо пологова діяльність розпочалася, її більше не блокують.
Однією з найактуальніших проблем, що виникають після народження немовлят з малою масою тіла, є РДС. Деякі автори вважають, що РДС є головною причиною неонатальної смертності і захворюваності, хоча це не відповідає традиційній концепції, за якоюголовним ускладненням при ПРПО і недоношеній вагітності є сепсис у матері та плода.
РДС найчастіше виникає внаслідок незрілості легень, а точніше - системи легеневого сурфактанту. Неонатальна смертність від РДС становить понад 30 % у термін до 32 тижнів. Саме з метою підготовки легень недоношеного плода до позаутробного існування і для запобігання РДС абсолютна більшість авторів рекомендує при ПРПО в терміні гестації 28-34 тижні та за відсутності протипоказань пролонгування вагітності.Застосування кортикостероїдів, які проходять через плаценту (дексаметазон чи бетаметазон), у жінок із ризиком ПП прискорює продукцію сурфактанту і дозрівання легень у плода. Їх позитивний ефект на немовлят, включаючи 40 % зменшення ризику смертності, РДС і внутрішньомозкових геморагій, доведено в рандомізованих контрольованих дослідженнях. Ефект антенатальних кортикостероїдів триває близько тижня. Систематизований огляд Cochrane підсумовує, що при рекомендації повторних доз цих препаратів жінкам, які не народили через тиждень після початкового курсу, необхідно визначити доцільність повторного курсу і можливий ризик внаслідок пошкоджуючого ефекту на розвиток мозку плода. Окремі автори ставлять під сумнів ефективність кортикостероїдної терапії в тих випадках, коли ПП передував ПРПО, особливо якщо маса тіла новонароджених становить 1000 г і менше.
Продемонстровано, що після 34 тижнів гестації необхідно пролікувати 94 жінки, щоб запобігти виникненню 1 випадку РДС; до 31-го ж тижня вагітності 1 випадок РДС може бути попереджений при лікуванні кожної п'ятої вагітної; тобто після 34 тижнів призначення кортикостероїдів недоцільне.
Враховуючи те, що одним з етіологічних чинників ПРПО вважають інфікування плодового міхура, застосування глюкокортикоїдів поглиблює імуносупресію, підвищуючи і без того високий в подібних випадках ризик виникнення інфекційних ускладнень (зокрема ендометриту у матері після пологів), не впливаючи на ризик інфекційних ускладнень у новонароджених.
Тому пропонуються інші методи, спрямовані на прискорення дозрівання легень недоношеного плода, наприклад: амніоінфузія (трансцервікально чи трансабдомінально) 1000 мл розчину амброксолу гідрохлориду, ефект якої за спостереженнями приблизно дорівнює ефекту глюкокортикоїдів. Під час дихальних рухів плода амброксол потрапляє в його респіраторні шляхи і безпосередньо контактує з легенями, обминаючи материнське коло кровообігу. Крім того, сама по собі амніоінфузія є корисною як замісна терапія, що частково компенсує функцію передчасного злиття навколоплідних вод.
За наявності у вагітної гіпертензивного синдрому для профілактики РДС плода єдиним препаратом вибору є еуфілін (2,4 % - 10 мл внутрішньовенно протягом 3 діб).Усі препарати, які застосовуються для усунення гіпоксії плода, також сприяють прискореному дозріванню сурфактанту. З цією метою ефективно використовують курантил, трентал, актовегін, мілдронат, есенціале, хофітол, ноотропіл.
Антибактеріальна терапія показана пацієнткам із ПРПО, які входять до групи високого ризику щодо інфекційних ускладнень: вагітні, що тривалий час приймають глюкокортикоїди; ті, що страждають на істміко-цервікальну недостатність, анемію, пієлонефрит та інші хронічні інфекції; при багаточисельних піхвових дослідженнях і при появі щонайменших ознак інфекції. Вважають, що антибіотики показані всім жінкам із ПРПО при недоношеній вагітності, пропонується інтраамніальне крапельне введення 500 тис. ОД ампіциліну; вагітним із бактеріальним вагінозом - кліндаміцин per os.
Водночас у дослідженнях по застосуванню антибіотиків з профілактичною метою (еритроміцин, амоксиклав, а також комбінації цих препаратів всередину 4 рази на день протягом 10 днів або до початку пологової діяльності) порівняно з плацебо виявлено, що вони не знижують комбіновані показники несприятливих результатів у новонароджених: смерть, розвиток хронічних захворювань легень до виписки з пологового будинку, тяжкі ураження головного мозку, діагностовані за допомогою УЗД.
Найбільш доказовою роботою з дослідження ефективності антимікробної терапії у вагітних з недоношеною вагітністю і ПРПО є ORACLE-1, в якому взяли участь 4826 жінок зі 161 центру Англії. Було доведено, що еритроміцин покращує перебіг вагітності з ПРПО, а застосування амоксициліну з клавулоновою кислотою слід уникати, що пов'язано з підвищенням частоти розвитку некротизуючого ентероколіту. Як зазначається у резюме даного дослідження, антибіотикотерапія еритроміцином подовжує вагітність і зменшує прояви неонатальної інфекції, але не впливає на частоту перинатальної смертності.
Проте не лише РДС та інфікування новонароджених є грізними супутниками ПРПО при недоношеній вагітності. В середньому у 35 % таких новонароджених розвивається гіпоксично-ішемічна енцефалопатія та виникають внутрішньочерепні крововиливи (ВЧК). Під час аутопсії ВЧК виявляють у 6 % мертвонароджених і 60-80 % померлих у неонатальний період недоношених новонароджених. З метою профілактики розвитку гіпоксично-ішемічної енцефалопатії у новонароджених вагітним із передбачуваними ПП
Loading...

 
 

Цікаве