WWW.REFERATCENTRAL.ORG.UA - Я ТУТ НАВЧАЮСЬ

... відкритий, безкоштовний архів рефератів, курсових, дипломних робіт

ГоловнаМедицина → Патофізіологія та лікування гострого некротичного панкреатиту - Реферат

Патофізіологія та лікування гострого некротичного панкреатиту - Реферат

інгібіторів протеаз, специфічних антитіл цитокінів, для профілактики прогресування некротичного процесу в підшлунковій залозі та навколопанкреатичній клітковині [1, 7]. На сьогодні позитивні результати лікування тяжких форм ГП отримані лише при використанні інгібітора PAF - лексіпафанту [6], але дослідження ще тривають і робити висновки поки що передчасно.
Щодо попередження розвитку чи лікування наявної панкреатичної інфекції, виділяють профілактичні та лікувальні заходи. Безумовно, в першу чергу слід приділяти увагу саме профілактичному підходу, тому що лікування панкреатичної інфекції є досить складним і потребує значних матеріальних та фізичних затрат.
Профілактичні заходи включають:- адекватну інтенсивну терапію;- профілактику екзогенного інфікування осередків некрозів шляхом відмови від ранніх оперативних втручань при асептичному некрозі ПЗ;- антибіотикопрофілактику;- селективну деконтамінацію кишечника;- ентеральне харчування через зонд, ендоскопічно заведений за дуодено-єюнальний перехід;- імунокорекцію.
Головну роль у профілактиці панкреатичної інфекції відіграє раціональна антибіотикопрофілактика. З профілактичною метою антибіотики при некротичному ГП застосовуються з 1970 р. Однак за результатами невеликої кількості рандомізованих контрольних досліджень, що були здійснені на той час, зниження рівня летальності й числа ускладнень не було зафіксовано [3, 5]. У 1993 році P. Pederzoli зі співавт. констатував поліпшення результатів лікування хворих на некротичний гострий панкреатит при використанні іміпенему, що проявилося в зниженні частоти розвитку панкреатичної інфекції з 30 % до 12 % [7]. На сьогодні доцільність антибіотикопрофілактики при лікуванні некротичного ГП не викликає сумнівів [1, 4].
Призначаючи антибіотики хворим на некротичний ГП, необхідно враховувати їх здатність до пенетрації у тканину підшлункової залози. Факторами, що впливають на проникність антибіотиків у ПЗ, є:- зв'язування з білками сироватки крові;- здатність до пенетрації через мембрану клітин;- розчинність у ліпідах;- стан тканинного кровотоку;- дія тканинних інактиваторів;- швидкість екскреції.За швидкістю екскреції антибіотики поділяють на три групи. Перша група - препарати, що не досягають мінімальної пригніченої концентрації (МПК) у тканинах підшлункової залози: аміноглікозиди, амінопеніциліни, цефалоспорини І-ІІ покоління. Друга група - антибіотики, що досягають МПК для деяких збудників: мезлоцилін, піперацилін, цефалоспорини ІІІ-IV покоління. Третя група - препарати, що досягають МПК для більшості збудників: карбапенеми, фторхінолони.
Для профілактики транслокації бактерій із просвіту травного каналу й контамінації вогнищ некрозу підшлункової залози у хворих на некротичний ГП використовується селективна деконтамінація кишечника (СДК). Перше повідомлення про застосування СДК було зроблено у 1983 році фахівцями з Гронінгена, Нідерланди (Van Saene, 1983) [1]. З того часу опублікована значна кількість праць, що свідчать як про позитивну, так і негативну роль СДК, у зв'язку з чим її значення залишається суперечливим. Причинами цього вважають:- відсутність переконливих даних, що свідчать про вплив СДК на летальність хворих у критичному стані (тільки за результатами декількох досліджень було констатовано зниження рівня летальності);- існування великої кількості різних способів діагностики пневмоній, як найбільш частого ускладнення у хворих з невідкладними захворюваннями й травмами органів черевної порожнини;- підвищення антимікробної резистентності при парентеральному і місцевому введенні антибіотиків викликає обґрунтовану стурбованість щодо впливу СДК на її розвиток;- відсутність на сьогоднішній день універсального антимікробного препарату для проведення стандартної СДК, що призвело до використання безлічі ліків, включаючи пероральне введення дорогих антибіотиків, призначених для внутрішньовенного використання.
Зважаючи на викладене вище, одним із можливих шляхів запобігання інфекційних ускладнень вважаються заходи, спрямовані не на елімінацію мікрофлори, а на підтримання фізіологічної бар'єрної функції кишечника: боротьба з паралітичною непрохідністю кишечника, підтримка на необхідному рівні спланхнічного кровотоку й імунної системи кишечника. Саме ентеральне харчування через назоєюнальний зонд, встановлений дистальніше дуодено-єюнального переходу ендоскопічним шляхом чи під час операції, здатні коригувати усі зазначені порушення кишкового бар'єра.
Відтоді, як вперше було застосовано повне парентеральне харчування (ППХ) у критичних хворих, ентеральне харчування (ЕХ) відійшло на другий план при корекції станів, що потребують штучної нутритивної підтримки. Однак широке застосування ППХ має чимало недоліків, що можуть мати фатальне значення: посилення ентерогенної транслокації бактерій, розвиток ангіогенної інфекції та імуносупресії, висока вартість тощо [1]. Тому за останні два десятиліття ЕХ знову набуло актуальності, особливо у хворих, що перебувають у критичному стані. Крім досягнення основної мети ЕХ - поліпшення нутритивного статусу, фахівці відзначають значне зниження числа інфекційних ускладнень завдяки підтриманню бар'єрної функції кишечника й поліпшенню місцевого та загального імунітету.
Щодо гострого панкреатиту, раніше цей діагноз за тяжкого перебігу захворювання вважався показанням до голодування з подальшим проведенням ППХ. Відтоді, як було доведено, що кишечник є важливим органом у виникненні SIRS та MODS, а також джерелом ендогенного інфікування, з'явилися роботи, які свідчать про позитивний вплив застосування ЕХ у хворих на тяжкий гострий панкреатит. Наш досвід свідчить про доцільність застосування ентерального харчування у хворих на некротичний ГП - воно має нутритивне значення, відіграє імунологічну роль, підтримує бар'єрну функцію травного тракту, послаблює гостро-фазовувідповідь [1].Лікувальний підхід до панкреатичної інфекції характеризується практично тими самими складовими, що і профілактичний. Проте головною відмінною його ланкою є обов'язковий хірургічний контроль інфекційного вогнища. З усіх форм панкреатичної інфекції найбільш складним щодо лікування вважається інфікований панкреонекроз.
За наявності панкреатичної інфекції здійснюється оперативна некрозектомія підшлункової залози, яка реалізується різними способами, що забезпечують ретельне видалення всіх інфікованих вогнищ, а також проводяться реоперації при найменших ознаках триваючої інфекції [1, 2]. Проведення широкої інтрапанкреатичної і перипанкреатичної некрозектомії з подальшим дренуванням перипанкреатичного простору дозволяє знизити рівень летальності при розвитку панкреатичної інфекції. Застосування звичайного дренування, що є методом вибору при абсцесі підшлункової залози та інфікованій псевдокісті, при інфікованому панкреонекрозі малоефективне. Черезшкірне дренування під контролем УЗД чи КТ в подібних ситуаціях також не застосовується у зв'язку з корпускулярною структурою некрозу, а також через те, що тонкі дренажі швидко стають непрохідними.
Література
[1] Бойко В. В., Криворучко И. А., Шевченко Р. С. и др. Острый панкреатит. Патофизиология и лечение. - Х.: Торнадо, 2002. - 288 c.
[2] Криворучко І. А. Поліорганна недостатність при гострому панкреатиті та її роль у виборі лікувальної і хірургічної тактики (експериментально-клінічне дослідження)// Дис. … д. м. н. - Харків, 1996. - 375 с.
[3] Craig R. M., Dordal E., Myles І. The use of ampicillin in acute pancreatitis// Ann. Int. Med. - 1975. - Vol. 83. - P. 831.
[4] Frossard J.-L., Hadengue A., Pastor C. M. New Serum Markers for the Detection of Severe Acute Pancreatitis in Humans// Am. J. Respir. Crit. Care Med. - 2001. - Vol. 164, № 1. - Р. 162-170.
[5] Howes R., Zuidema G. D., Cameron J. L. Evaluation of prophylactic antibiotics in acute pancreatitis// J. Surg. Res. - 1975. - Vol. 18. -P. 197.
[6] Johnson C. D., Kingsnorth A. N., Imrie C. W. et al. Double blind, randomised, placebo controlled study of a platelet activating factor antagonist, lexipafant, in the treatment and prevention of organ failure in predicted severe acute pancreatitis// Gut. - 2001. - Vol. 48. - P. 62.
Loading...

 
 

Цікаве