WWW.REFERATCENTRAL.ORG.UA - Я ТУТ НАВЧАЮСЬ

... відкритий, безкоштовний архів рефератів, курсових, дипломних робіт

ГоловнаМедицина → Особливості лікування артеріальної гіпертензії при ураженні нирок - Реферат

Особливості лікування артеріальної гіпертензії при ураженні нирок - Реферат

кiлькiсть рецепторів А ІІ, якi розподiленi в ниркових судинах, гломерулах, проксимальних та дистальних канальцях, а також у клiтинах медулярного iнтерстицiю. З вищезазначеного відомо, що гiпертрофiя мезангiальних клiтин відіграє ключову роль у розвитку гломерулосклерозу. В експериментi доведено, що додавання А II до культури мезангiальних клiтин уже через 48 годин призводило до їх значної гiпертрофiї, а при застосуваннi інгібіторів АПФ та блокаторів рецепторів А ІІ такий вплив не спостерiгався [6, 23]. Таким чином, локальна блокада РАС може сприяти уповiльненню процесу гломерулосклерозу.Початок клінічного застосування інгібіторів АПФ при ураженні нирок було покладено у 80-х роках групами H.-H. Parving та S. Bjork, які досліджували ефективність каптоприлу у пацієнтів з інсулінзалежним цукровим діабетом. Роботами перших було показано, що застосування каптоприлу у порівнянні з плацебо достовірно зменшувало альбумі-нурію та уповільнювало прогресування ураження нирок. В роботах групи S. Bjork зазначалося, що застосування каптоприлу порівняно із звичайною антигіпертензивною терапією (бета-адреноблокатори, антагоністи кальцію, гідралазин) у хворих на діабетичну нефропатію не погіршувало контроль АТ. Крім того, при прийомі протягом 2 років ще й попереджувало погіршення функції нирок при однаковому зниженні АТ. В іншому дослідженні S. Bjork та співавторів було показано позитивний ефект еналаприлу у порівнянні з бета-адреноблокаторами у хворих на цукровий діабет І типу з ознаками нефропатії та ниркової дисфункції на процес зниження рівня гломерулярної фільтрації. Особливо відзначено, що ці ефекти не залежали від впливу препарату на рівень АТ [13]. Попередні результати підтвердили більш масштабні багатоцентрові подвійні сліпі дослідження як у США [26], так і в Європі [7, 27]. Вони переконливо довели, що застосування інгібіторів АПФ у хворих на цукровий діабет І типу сповільнювало розвиток ниркової недостатності, покращувало симптоматику, i, що найважливіше, подовжувало тривалість життя і ці ефекти не залежали від впливу на рівень АТ . Таким чином, на сьогодні застосування інгібіторів АПФ у хворих на цукровий діабет І типу навіть без підвищення АТ стало загальноприйнятим стандартом [4].
Успіхи, досягнуті при застосуванні інгібіторів АПФ у хворих на цукровий діабет І типу спонукали до більш широкого вивчення їх ефективності при діабеті ІІ типу. Численні дослідження показали, що застосування інгібіторів АПФ у хворих на АГ та цукровий діабет ІІ типу в порівнянні з плацебо призводили до значного зниження мікро- та макроальбумінурії [14]. Так само, як у випадку з плацебо, у значній кількості прямих порівняльних досліджень ефективність інгібіторів АПФ з препаратами інших класів першого ряду (діуретиками, бета-адреноблокаторами та антагоністами кальцію) було показано достовірно більш виразне зниження екскреції білка з сечею. Ефективне зниження макро- та мікроальбумінурії при АГ та цукровому діабеті ІІ типу дозволили більшості експертів зробити висновок про прямі нефропротекторні властивості інгібіторів АПФ у такого контингенту хворих.
Оскільки у хворих на цукровий діабет ІІ типу, особливо при сполученні з АГ, основною причиною несприятливих наслідків є розвиток серцево-судинних ускладнень, то слід розглянути результати клінічних досліджень, у яких порівнювалася ефективність застосування інгібіторів АПФ з іншими класами антигіпертензивних засобів. Найбільший інтерес викликає порівняння з антагоністами кальцію, у яких було виявлено певні нефропротекторні властивості. У відкритому, рандомізованому паралельному дослідженні порівнювали ефективність фозиноприлу та амлодипіну у 380 хворих на АГ та ІІ тип діабету (FACET). 189 з них лікували фозиноприлом (20 мг один раз на день), 191 амлодипіном (10 мг на день). У випадках, коли АТ не було можливості проконтролювати, додавали інший досліджуваний препарат у повній дозі. Строк спостереження склав в середньому 2,5 роки. Обидва препарати в однаковій мірі ефективно знижували АТ. У групі фозиноприлу частота розвитку інфаркту міокарда, інсульту та госпіталізацій з приводу нестабільної стенокардії була достовірно нижчою: у 14 з 189 (7,4%) та 27 з 191 (14,1%) хворих відповідно (зниження ризику на 51%, p = 0,03). В іншому рандомізованому подвійному сліпому плацебо контрольованому дослідженні визначали ефективність еналаприлу та нізолдипіну (АВСД). У дослідження було включено 950 хворих на цукровий діабет ІІ типу віком 40 - 74 років та діастолічним АТ і 80 мм рт. ст. 470 з них мали АГ, у 480 АТ був у межах норми. Нізолдипін титрували з 10 до 60 мг на добу, еналаприл з 5 до 40 мг на добу до досягнення цільового дістолічного АТ нижче 75 мм рт. ст. за інтенсивного контролю та 80 - 90 мм рт. ст. за помірного контролю. Якщо виникала необхідність, для досягнення цільового АТ додавали метопролол або гідрохлортіазид, але не антагоністи кальцію або інгібітори АПФ. У хворих на АГ ефективність контролю АТ в обох групах була однаковою. Достовірно не відрізнявся рівень глюкози та ліпідів крові. Частота виникнення фатального та не фатального інфаркту міокарда була достовірно вища при застосуванні нізолдипіну: 25 проти 5 у групі еналаприлу (р = 0,001). Дослідження у групі зпідвищеним АТ було закінчено достроково через 6 - 7 місяців, коли попередній аналіз показав достовірну різницю у розвитку серцево-судинних ускладнень. Результати цього дослідження, а також FACET показали переваги інгібіторів АПФ над дигідропіридиновими антагоністами кальцію при лікуванні хворих на АГ та цукровий діабет, а також підняли питання про доцільність застосування антагоністів кальцію як препаратів першого ряду у таких хворих.
Найбільший вплив на практику застосування інгібіторів АПФ у хворих на АГ та цукровий діабет мали результати дослідження HOPE (Heart Outcomes Prevention Evaluation Study) та його гілки MICRO-HOPE [16, 28]. Серед 9 541 хворих, які брали участь у цьому дослідженні, у 3 577 був діабет ІІ типу. Застосування раміприлу протягом 4,5 років призводило до достовірного зниження частоти розвитку інфаркту міокарда, інсульту або серцево-судинної смерті на 25%. У хворих без діабету зниження ризику склало 22%. Позитивний ефект препарату не залежав від його впливу на рівень АТ. У піддослідженні MICRO-HOPE було показано, що застосування раміприлу достовірно (на 24%) зменшувало ризик розвитку мікроальбумінурії. Терапія раміприлом була ефективна також в підгрупі хворих з початковою стадією ниркової дисфункції (1,4 мг/дл) .
Інтенсивне дослідження ефективності застосування інгібіторів АПФ при недіабетичному ураженні нирок почалося у 90-х роках з публікації роботи T. Hannedouche із співавторами. На прикладі групи 100 хворих з хронічною нирковою недостатністю недіабетичного генезу (рівень сироваткового креатиніну 200 - 400 мкмоль/л) було доведено, що застосування еналаприлу порівняно з бета-адреноблокаторами, незважаючи на однаковий рівень зниження АТ, значно уповільнює розвиток кінцевих стадій ниркової недостатності та смерті.Аналіз даних дослідження REIN (Ramipril Efficacy In Nephropathy) дозволив оцінити ефективність застосування інгібіторів АПФ у хворих з недіабетичним ураженням нирок з різним ступенем ниркової дисфункції . У дослідженні брали участь 322 хворих. Ефект раміприлу оцінювали у кожній з тертилей залежно від рівня клубочкової фільтрації. Подальше зниження рівня клубочкової фільтрації було приблизно однаковим у всіх тертилях, але розвиток кінцевої стадії ниркової недостатності частіше спостерігався у хворих з найнижчим рівнем клубочкової фільтрації. Застосування раміприлу зменшувало швидкість зниження клубочкової фільтрації на 22%, 22% та
Loading...

 
 

Цікаве