WWW.REFERATCENTRAL.ORG.UA - Я ТУТ НАВЧАЮСЬ

... відкритий, безкоштовний архів рефератів, курсових, дипломних робіт

ГоловнаМедицина → Особливості лікування артеріальної гіпертензії при ураженні нирок - Реферат

Особливості лікування артеріальної гіпертензії при ураженні нирок - Реферат

у нирках вiдбувається переважно в дiлянках, які оточують уже сформовану рубцеву тканину. Таким чином, при хронiчних захворюваннях нирок має мiсце локальна активацiя РАС, яка в свою чергу призводить до збiльшення ступеня ушкодження нирки. Хибне коло замикається. Схематично взаємозв'язок АГ та факторів патогенезу прогресування ниркового ураження представлено на малюнку 1.
Клінічна оцінка функції нирок
Наявність ХЗН у хворих необхідно констатувати при виявленні ураження нирок на основі їх функціонального стану (рівня клубочкової фільтрації РКФ), незалежно від основного діагнозу. Оцінка та лікування хворих з хронічним ураженням нирок потребує розуміння окремих компонентів та інтегральної концепції основного діагнозу, наявної супутньої патології, ускладнень основного захворювання, ризику прогресування ниркової дисфункції та виникнення серцево-судинної патології.
Таким чином, у хворих ХЗН необхідно визначити: тип ураження (хворобу) нирок, коморбітні стани, тяжкість ураження функції нирок (кількісно), ризик прогресування ниркової дисфункції, наявність та майбутній ризик розвитку серцево-судинних та ниркових ускладнень. У світі використовується безліч класифікацій для оцінки функціонального стану нирок. На нашу думку, найбільш простою та раціональною слід визнати класифікацію Американської Національної Федерації Нирок (АНФН), яка виділяє 5 стадій ураження нирок (наведено в таблиці 3), і згідно з якою наявність ХЗН визначають при наявності ознак ураження (хвороби) нирок та/або зниження рівня клубочкової фільтрації менше 60 мл/хв/1,73 м2 протягом не менше 3 місяців. Ураження нирок визначають як наявність патологічних змін або клінічних ознак ураження, які повинні включати патологічні зміни в крові, сечі або показники візуальних обстежень. Показник РКФ прийнятий як найкращий індекс для оцінки загальної функції нирок як у здорових, так і в пацієнтів з патологією. У нормі показник РКФ залежить від статі, площі (розміру) тіла та зменшується з віком. Величина РКФ менше 60 мл/хв/1,73 м2 є критерієм наявності ХЗН незалежно від наявності інших ознак ураження або хвороби нирок. Оскільки при такому значенні цього показника слід констатувати втрату половини нормальної функції нирок, це означає високий ризик розвитку ниркових та серцево-судинних ускладнень.
Пряме визначення РКФ в клініці є складною процедурою. Його пряме значення можна знайти при визначенні різниці між вмістом у крові та добовій сечі. Альтернативним та швидшим є визначення РКФ з радіоізотопного дослідження нирок або за кліренсом інсуліну. У загаль-ній клінічній практиці світу завдяки своїй простоті та зручності більш широке використання отримав метод обчислення РКФ за вмістом кре-атиніну у сироватці крові. Для дорослих осіб найчастіше використовують фомулу Cocroft-Gault (1976):РКФ = [(140-Вік) * (маса тіла) / 72 * (креатинін сироватки)] * (0,85 у жінок),де РКФ виражено в мл/хв, масу тіла в кг, вік у роках, креатинін сироватки - в мг/дл.
Для зручності величину РКФ приводять до стандартної площі тіла людини 1,73 м2. В багатоцентрових дослідженнях, в т. ч. MDRD, було доведено високу точність розрахункових методів визначення РКФ, а також економічну недоцільність використання прямих методів оцінки РКФ для широкого загалу хворих. Визначення РКФ за формулою Cocroft-Gault як стандарт у дорослих рекомендовано АНФН.У хворих на ХНЗ та АГ функція нирок зазвичай знижується з прогресуванням захворювання. У хворих з РКФ менше 60 мл/хв/1,73 м2 необхідно визначати тренд цього показника за рік. Це дозволяє прогнозувати перебіг захворювання з визначенням строків розвитку ниркової недостатності, а також оцінювати ефективність лікувальних заходів, направлених на уповільнення прогресування захворювання. За даними дослідження MDRD у хворих на АГ в середньому за рік спостерігається зниження РКФ на 4 мл/хв/м2 [32].
При підозрі на наявність ХЗН усім хворим слід контролювати рівень АТ [3]. Крім цього необхідно визначити рівень креатиніну в сироватці крові та обчислити РКФ, а також провести рутинний аналіз сечі з мікроскопією осадку. За наявності ознак патології обов'язково проводяться ультразвукове дослідження нирок, спеціальні аналізи сечі для визначення добової протеїнурії (при необхідності мікроальбумі-нурії), лейкоцитурії та концентраційної функції нирок, визначається електролітний баланс крові. Клінічними передумовами для розширеного обстеження повинні бути: наявність АГ, цукрового діабету, аутоімунних захворювань, інфекцій сечовивідних шляхів, сечокам'яної хвороби, обструкцій нижнього відділу сечовивідних шляхів (в т. ч. аденоми простати), неоплазм нирок та уринарного тракту, сімейний нирковий анамнез, перенесений епізод гострої ниркової недостатності, втрата маси нирок (операції, травми, інфаркти), низька маса тіла при народженні, застосування нефротоксичних речовин [3].
Особливу увагу в клінічній практиці приділяють визначенню протеїнурії. В нормі з сечею екскретується незначна кількість білка. Постійне підвищення вмісту білка у сечі є важливим симптомом ураження нирок. Специфічність екскреції білків альбуміну або низькомолекулярних глобулінів залежить від типу захворювання нирок. Так, наприклад, екскреція альбуміну є важливим показником хронічного ураження нирок внаслідок АГ, цукрового діабету або патології клубочків. Збільшення екскреції низькомолекулярних глобулінів визначає тубулоінтерстиціальне ураження. У практичній діяльності виділяють протеїнурію при збільшенні екскреції альбуміну та інших білків (більше 300 мг за добу), альбумінурію при збільшеній екскреції саме альбуміну, а також мікроальбумінурію (30 - 300 мг за добу). Для визначення останньої необхідно використовувати спеціальні набори. Ризик розвитку серцево-судинних ускладнень та прогресування ураження нирок зростає пропорційно із збільшенням рівня екскреції білку. Величина добової протеїнурії більше 1 г є критичною, і такі хворі потребують додаткових терапевтичних заходів, особливо більш жорсткого контролю АТ (див. нижче) [3, 4, 5]. Оцінка добової екскреції білка з сечею може бути кількісною ознакою ураження нирок, а також використовуватися в динаміці для оцінки ефективності терапевтичних заходів.
Стратегія антигіпертензивної терапії для попередження прогресування ураження нирок
Аналіз даних багатоцентрових досліджень, проведених за останні роки, показує, що для попередження прогресування ураження нирок у хворих на АГ необхіднозабезпечити жорсткий контроль АТ, а також коригувати інші фактори ризику (гіперглікемія, дисліпідемія і т. ін.) [3, 4, 17]. Останні рекомендації ВООЗ та Міжнародного товариства гіпертензії визначають як цільовий рівень АТ 130/85 мм рт. ст., а при виявленні протеїнурії більше 1 г на добу нижче 125/75 мм рт. ст. [4]. Першим дослідженням, в якому було показано переваги нижчого рівня цільового АТ було дослідження HOT [25]. Аналіз підгрупи хворих на цукровий діабет ІІ типу переконливо довів, що при досягненні більш низького рівня АТ спостерігається найменше число серцево-судинних ускладнень. У дослідженні UKPDS також було показано переваги інтенсивнішого контролю АТ у хворих на цукровий діабет: різниця в рівні АТ на 10/5 мм рт. ст. приводила до зниження загальної смертності на 32%, інсультів на 44%, судинних ускладнень діабету на 24%. Ретроспективний аналіз даних досліджень MDRD та MRFIT також показав, що для максимального збереження функції нирок, а також зменшення серцево-судинних захворювань та смертності необхідно зниження АТ нижче 130/80 мм рт. ст., особливо у хворих з протеїнурією більше 1 г на добу [32].Таким чином, аналіз перелічених досліджень показав, що ризик прогресування ураження нирок
Loading...

 
 

Цікаве