WWW.REFERATCENTRAL.ORG.UA - Я ТУТ НАВЧАЮСЬ

... відкритий, безкоштовний архів рефератів, курсових, дипломних робіт

ГоловнаМедицина → Немедикаментозне лікування обструктивної гіпертрофічної кардоміопатії - Реферат

Немедикаментозне лікування обструктивної гіпертрофічної кардоміопатії - Реферат

складнощі будь-якої заміни клапана, тобто, потреба антикоагуляції протягом всього життя або загроза пізнішого погіршення роботи клапана.В літературі панує думка, що такі хірургічні підходи в лікуванні обструктивної ГКМП, як протезування мітрального клапану та вшивання лівошлуночкового апіко-аортального кондуїту можуть застосовуватися у пацієнтів із поєднанням обструктивної ГКМП з іншою патологією серця, що вимагає хірургічного втручання. Разом з тим, ризик пізніх ускладнень, притаманних штучним протезам клапанів серця (інфекція, тромбоемболії, порушення механічної функції) запобігають їх рутинному застосуванню у таких хворих. Вальвулопластика мітрального клапана застосовується в комбінації з міотомією-міектомією у хворих з особливо подовженими його стулками. Механізми зменшення симптоматики і поліпшення функцій серця в результаті оперативного лікування обструкції ВТ ЛШ при ГКМП все ще залишаються незрозумілими.Оцінюючи важливий внесок субаортальної частини МШП у спричиненні обструкції ВТ ЛШ, Зіґварт у 1982 році описав оригінальну експериментальну методику лікування обструктивної ГКМП. Було продемонстровано, що короткочасна закупорка септальної артерії катетером з кулькою зумовлює тимчасове зниження градієнта тиску у ВТ ЛШ. Суть цієї методики зводиться до вибіркового руйнування алкоголем гіпертрофованої частини МШП. Абсолютний алкоголь вводиться у септальну гілку лівої передньої септальної артерії, що постачає базальну частину МШП. Мета процедури - викликати локальний інфаркт міокарда і зробити тонше проксимальну частину МШП, втягнуту в обструкцію ВТ ЛШ. E. Вraunwald в одному з часописів, присвячених лікуванню ГКМП, охарактеризував цю методику як "ще одне позірно парадоксальне лікування, що нібито позитивно впливає на пацієнтів із обструктивною ГКМП".Разом з тим, було показано, що така операція забезпечує стійке зниження субаортального градієнта тиску і симптоматичне поліпшення більш ніж у 90 % випадків. Летальність при цій операції складає близько 2-5 %. Розповсюдженими ускладненнями є виникнення повної атріовентрикулярної блокади, що потребує тимчасової ЕКС у 20-30 % хворих і постійною - у 7-10 %, а також різних порушень ритму, пов'язаних з інфарктом міокарда. При аналізі ефективності алкогольної аблації в лікуванні обструктивної ГКМП звертає на себе увагу той факт, що при застосуванні цієї оригінальної експериментальної методики, як і при хірургічних методах лікування, досягається не тільки зменшення товщини гіпертрофованої базальної частини міжшлуночкової перетинки та систолічного градієнта тиску, але й корекція мітральної недостатності. Якщо при хірургічному лікуванні обструкції ВТ ЛШ типовим є виникнення блокади лівої ніжки пучка Гіса, то при алкогольній аблації штучний інфаркт МШП типово викликає блок правої ніжки пучка Гіса. Тобто, погіршення проведення збудження по одній із ніжок пучка Гіса супроводжується однаковими гемодинамічними змінами. Усі хірургічні стратегії та алкогольна аблація спільні в одному: вони досить грубо діють на ушкоджений патологічною гіпертрофією міокард лівого шлуночка і, наносячи йому ще більшого ушкодження, виявляють позитивний лікувальний ефект.На думку багатьох дослідників, найменш зрозумілим є позитивний вплив на клінічні й гемодинамічні прояви обструктивної ГКМП двохкамерної електрокардіостимуляції. Вже понад 30 років відомо, що передзбудження верхівки правого шлуночка при послідовній двохкамерній електрокардіостимуляції зменшує СГТ на ВТ ЛШ, попереджаючи контакт між передньою стулкою мітрального клапана і базальною частиною МШП; але механізм такого позитивного впливу двохкамерної ЕКС залишається не до кінця з'ясованим. Двохкамерна ЕКС дозволяє досягти позитивного гемодинамічного та клінічного ефектів, подібних з такими при хірургічному лікуванні у хворих із обструктивною ГКМП, не ушкоджуючи структуру міокарда, а лише змінюючи послідовність збудження лівого шлуночка.Суть послідовної двохкамерної ЕКС при обструктивній ГКМП полягає в тому, що у кожного пацієнта індивідуально програмується атріо-вентрикулярна затримка, яка повинна:1) забезпечити оптимальну синхронізацію послідовності скорочення лівого передсердя та лівого шлуночка,2) бути досить короткою, щоб активація верхівки правого шлуночка стимулом штучного водія ритму забезпечувала її ефективне передзбудження.
Механізми ефективності сучасних лікувальних стратегій обструкції ВТ ЛШ при ГКМП не тільки залишаються все ще не з'ясованими, але й здаються парадоксальними. Отже, хоча усі перераховані вище терапевтичні стратегії застосовуються емпірично, вони призводять до однакового результату: зменшують гемодинамічні прояви обструкції ВТ ЛШ (градієнт систолічного тиску, мітральна недостатність) та покращують клінічні прояви захворювання. А якщо це насправді так, то логічно припустити, що усі ці методи мають діяти різними шляхами на якийсь один механізм, відповідальний за спричинення обструкції ВТ ЛШ.
Проведені в нашому інституті дослідження дозволили виявити, що механізм походження систолічного градієнта на ВТ ЛШ та мітральної недостатності при обструктивній ГКМП полягає у розвитку затримки збудження верхівки лівого шлуночка щодо його вихідного тракту. В основі ефективності двохкамерної ЕКС лежить модифікація затримки збудження верхівки лівого шлуночка і папілярних м'язів, що кріпляться в цій ділянці. При передзбудженні верхівки ЛШ при двохкамерній ЕКС досягається більш раннє, у порівнянні з її гіпертрофованою ділянкою МШП, скорочення верхівки ЛШ. Порція крові, що знаходиться в ділянці верхівки ЛШ, виганяється до того моменту, коли верхня частина МШП скорочується і створює перепону плину крові. Вчасне скорочення папілярних м'язів, що досягається при передзбудженні верхівки ЛШ, сприяє нормалізації роботи хордального апарату мітрального клапана, усуває умови для систолічного підтягування передньої стулки мітрального клапана до МШП. Тобто, двохкамерна ЕКС сприяє усуненню як анатомічного (вибухання в просвіт вихідного тракту ЛШ верхньої ділянки міжшлуночкової перегородки), так і функціонального (систолічне підтягування передньої стулки мітрального клапана до МШП) компонентів обструкції ВТ ЛШ за рахунок відновлення нормальної послідовності процесу скорочення ЛШ. Динаміка позитивних гемодинамічних ефектів при двохкамерній електрокардіостимуляції представлена на рисунках 1-3. Застосування двохкамерної ЕКС дозволяє оптимізувати медикаментозну терапію у хворих на обструктивну ГКМП.
Література
[1] Амосова Е. Н. Кардиомиопатии. - К.: Книга Плюс, 1999.
[2] Целуйко В. И.,Ковалевская О. С. Гипертрофическая кардиомиопатия. - Харьков: Гриф, 1999. - 204 с.
[3] Воронков Л. Г. Патогенетическая терапия больных гипертрофической кардиомиопатией// Укр. кард. журн. - 1994.- № 1. - С. 98-101.
[4] Maron B. J., Salberg L. Hypertrophic Cardiomyopathy: For Patients, Their Families and Interested Physicians. - Futura Media Services, Inc., 2001. - P. 4.
[5] Kappenberger L. Pacing in hypertrophic cardiomyopathy// European Heart Journal. - 1999. - V. 20. - Р. 169-170.
[6] Pavin D., C. De Place, H. Le Breton et al. Effects of permanent dual-chamber pacing on mitral regurgitation in hypertrophic obstructive cardiomyopathy// European Heart Journal. - 1999. - V. 20. - Р. 203-210.
Loading...

 
 

Цікаве