WWW.REFERATCENTRAL.ORG.UA - Я ТУТ НАВЧАЮСЬ

... відкритий, безкоштовний архів рефератів, курсових, дипломних робіт

ГоловнаМедицина → Нейрогуморальні “мішені” для лікування хронічної серцевої недостатності - Реферат

Нейрогуморальні “мішені” для лікування хронічної серцевої недостатності - Реферат

альдостерону спіронолактоном, у доповнення до інгібіторів АПФ та (за необхідності) інших компонентів традиційного лікування, є безпечним та ефективним засобом зменшення захворюваності та смертності пацієнтів з ХСН ІІІ-ІVфункціональних класів.
У клінічній практиці дозування спіронолактону (верошпірону) повинно визначатися вираженістю набрякового синдрому. У випадку тяжкої декомпенсації з рефрактерними набряками можна почати з "форсованого насичення" спіронолактоном у дозі 150-200 мг на добу, поділеній на два прийоми протягом першої половини дня. Обов'язково контролюють вміст сечовини, креатиніну і калію плазми. Діуретичний ефект стає відчутним здебільшого протягом тижня від початку прийому препарату, після чого добову дозу зменшують до 75-150 мг. А після досягнення стану компенсації продовжують лікування спіронолактоном у мінімальній ефективній дозі. Натомість при помірній чи тяжкій ХСН, яка не супроводжується тяжким набряковим синдромом, слід одразу призначити для тривалого прийому у доповнення до традиційної терапії одну таблетку спіронолактону (25 мг на добу). Достатніми підставами для цього є доведений сприятливий вплив на виживання хворих з ХСН та добра переносимість препарату.
Застосування ААС у поєднанні з петлевим діуретиком нерідко дозволяє зменшити дозу другого препарату та усунути необхідність додаткового призначення калію. Спіронолактон (верошпірон) можна безпечно застосовувати разом з іншими традиційними засобами лікування ХСН. Дуже рідко на фоні поєднання ААС з інгібіторами АПФ виникає гіперкаліємія. Однак навіть при призначенні малих доз спіронолактону слід контролювати вміст калію в крові.
Отже, з позицій доказової медицини до стандартних засобів лікування пацієнтів з помірною або тяжкою симптомною ХСН, які не мають ниркової недостатності та інших протипоказань до ААС, потрібно додавати спіронолактон (верошпірон). Важливо зазначити, що докази здатності поліпшувати прогноз виживання хворих та зменшувати кількість госпіталізацій отримано при застосуванні спіронолактону в малих дозах, що вигідно за фармакоекономічними критеріями, зважаючи на відносно низьку вартість, просте дозування і добру переносимість лікування цим препаратом.
Про перспективність застосування ААС у хворих з ХСН свідчать нещодавно отримані дані подвійного сліпого плацебо-контрольованого дослідження EPHESUS [13], в якому застосовували селективний антагоніст рецепторів альдостерону еплеренон. Цей препарат характеризується вибірковою дією і, на відміну від спіронолактону, не блокує рецептори глюкокортикоїдів, прогестерону та андрогенів з відповідними побічними ефектами. Пацієнтам з гострим інфарктом міокарда, ускладненим дисфункцією ЛШ і ХСН, рандомізовано призначали еплеренон (початкова добова доза 25 мг, титрування до 50 мг; n = 3313) або плацебо (n = 3319). Первинними кінцевими точками були кількість випадків смерті від усіх причин, а також сума випадків смерті від серцево-судинних причин та госпіталізацій внаслідок ХСН, гострого інфаркту міокарда, інсульту або шлуночкової аритмії.
Протягом середнього періоду спостереження 16 місяців зареєстрували 478 випадків смерті у групі еплеренону і 554 - у групі плацебо (зменшення ризику на 15 %, P = 0,008). Серед них 407 випадків у групі еплеренону і 483 у групі плацебо були пов'язані з серцево-судинними причинами (зменшення ризику на 17 %, P = 0,005). Імовірність досягнення комбінованої первинної кінцевої точки (сума випадків смерті і госпіталізацій внаслідок серцево-судинних причин) зменшилася на фоні прийому еплеренону на 13 % (P = 0,002). Спостерігалося зменшення імовірності раптової смерті на 21 %. Частота виникнення гіперкаліємії становила 5,5 % у групі еплеренону і 3,9 % - у групі плацебо (P = 0,002), гіпокаліємії - відповідно 8,4 % і 13,1 % (P < 0,001).Таким чином, застосування еплеренону в доповнення до оптимальної медикаментозної терапії зменшує захворюваність і смертність у пацієнтів з гострим інфарктом міокарда, ускладненим дисфункцією ЛШ і ХСН. Результати дослідження EPHESUS є новим свідченням на користь застосування ААС як компоненту "потрійної" нейрогуморальної модуляції у хворих з тяжкою ХСН.
Висновки
Незважаючи на очевидні досягнення медикаментозної терапії ХСН, її можливості далеко не вичерпані. Втім кожна сходинка у поліпшенні прогнозу хворих з ХСН дається дедалі важче. ХСН - це нерідко незворотний клінічний синдром, який за механізмами свого формування дуже нагадує "ефект гідри" (J. Cleland). Складові нейрогуморальної системи у хворих з ХСН тісно пов'язані між собою, і тому при блокаді одного з патогенетичних факторів ХСН обов'язково з'являються чи активуються кілька інших. Зазначимо, що до цього часу в контрольованих дослідженнях не доведено позитивного впливу на прогноз виживання хворих багатьох інших нейрогуморальних модуляторів: антагоністів ендотеліну, антагоністів рецепторів цитокінів, інгібіторів вазопептидаз.
Базисними засобами поліпшення прогнозу хворих з ХСН у чинних міжнародних і національних рекомендаціях визнані інгібітори АПФ, b-АБ і антагоністи альдостерону. У великих рандомізованих дослідженнях доведено незалежний сприятливий вплив цих препаратів на виживання хворих з ХСН. Звичайно, впровадження кожного нового засобу лікування ХСН пов'язане з певним ускладненням режиму терапії. Водночас поєднання нейрогуморальних модуляторів з переконливими доказами ефективності є найбільш реальним шляхом профілактики декомпенсації кровообігу, покращення якості життя хворих і зменшення загальних витрат на лікування ХСН.
Література
[1] Робоча група Українського наукового товариства кардіологів. Класифікація хронічної серцевої недостатності. Рекомендації з лікування хронічної серцевої недостатності/ За ред. Л. Г. Воронкова. - К.: Четверта хвиля, 2002.
[2] CIBIS-II Investigators. The Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study II (CIBIS-II): a randomized trial// Lancet. - 1999. - Vol. 353. - P. 9-13.
[3] Cohn J. N., Johnson G., Ziesche S. et al. A comparison of enalapril with hydralasine - isosorbide dinitrate in the treatment of chronic congestive heart failure// New Engl. J. Med. - 1991. - Vol. 325. - P. 303-310.
[4] Cohn J. N., Tognami G., Glazen R. et al. For the Valsartan Heart Failure Trial Investigators. A randomized trial of the angiotensin receptor blocker valsartan in chronic heart failure// New Engl. J. Med. - 2001. - Vol. 345. - P. 1667-1675.
[5] CONSENSUS Trial Study Group. Effects of enalapril on mortality in severe heart failure: Results of the Cooperative North Scandinavian Enalapril Survival Study (CONSENSUS)// New Engl. J. Med. - 1987. - Vol. 316. - P. 1429-1435.
[6] Granger C. B., McMurray J. J. V., Yusuf S. et al. Effects of candesartan in patients with chronic heart failure and reduced left ventricular systolic function intolerant to angiotensin-converting enzyme inhibitors: the CHARM-Alternative trial// Lancet (Published online September 1, 2003).
Loading...

 
 

Цікаве