WWW.REFERATCENTRAL.ORG.UA - Я ТУТ НАВЧАЮСЬ

... відкритий, безкоштовний архів рефератів, курсових, дипломних робіт

ГоловнаМедицина → Нейрогуморальні “мішені” для лікування хронічної серцевої недостатності - Реферат

Нейрогуморальні “мішені” для лікування хронічної серцевої недостатності - Реферат

зумовили відміну лікування, була подібною в обох групах. По-друге, ефект метопрололу міг стати відчутнішим у випадкузастосування пролонгованої форми цього препарату. Зокрема, у раніше здійсненому дослідженні MERIT-HF [8] використовували форму метопрололу зі сповільненим вивільненням діючої речовини (метопролол CR/XL), яка забезпечила достовірне покращення прогнозу виживання хворих з ХСН. Крім того, наслідки дослідження COMET для клінічної практики будуть сильно залежати від порівняльної фармакоекономічної оцінки результатів лікування карведилолом і метопрололом.
Антагоністи рецепторів ангіотензину ІІ - альтернатива чи доповнення до інгібіторів АПФ: дослідження Charm
Застосування інгібіторів АПФ не завжди дозволяє зменшити рівень циркулюючого ангіотензину ІІ, що зумовлено активацією альтернативних шляхів утворення ангіотензину ІІ - своєрідним "феноменом вислизування". Ідея застосування препаратів з групи АРА полягає у намаганні уникнути деяких побічних ефектів інгібіторів АПФ і забезпечити більш повну блокаду РААС. Припускають, що блокада рецепторів ангіотензину ІІ 1-го типу забезпечує більш повну, порівняно з інгібіторами АПФ, блокаду РААС. Повільніший початок дії АРА дозволяє уникнути гіпотензії після першого прийому препарату. Крім того, ці препарати не пригнічують розпад брадикініну; при їх застосуванні рідше виникають побічні ефекти з боку нирок і кашель, механізми виникнення яких пов'язані з накопиченням брадикініну. Втім, завдяки "брадикініновому шляху" інгібітори АПФ забезпечують додатковий ефект вазодилатації, важливий при патогенетичному лікуванні хворих з ХСН.
Перше велике порівняння ефективності АРА та інгібіторів АПФ здійснили в дослідженні ELITE [14]. У ньому 722 пацієнти з ХСН ІІ-ІV функціональних класів NYHA і ФВ ЛШ не більше 40 %, віком понад 65 років, рандомізовано отримували лосартан в дозі 50 мг на добу або каптоприл у дозі до 150 мг на добу, протягом 48 тижнів. Основною метою дослідження було порівняння змін функції нирок при терапії обома препаратами. Відмінностей між клінічними групами не було виявлено: стійка гіперкреатинінемія виникала однаково часто в обох групах - у 10,5 % спостережень. Загалом, хворі краще переносили лосартан, і менше пацієнтів передчасно припинили терапію цим препаратом, ніж каптоприлом (12,2 % проти 20,8 %, р = 0,002). Кількість побічних ефектів, пов'язаних з прийомом лосартану, в тому числі кашлю, виявилася меншою (36,6 % проти 47,8 %, р = 0,003). Однак несподівано виявили високодостовірне зменшення захворюваності і смертності при застосуванні лосартану порівняно з каптоприлом, насамперед за рахунок зменшення кількості випадків раптової смерті. Загальна смертність склала відповідно 4,8 % і 8,7 %, а зменшення ризику - 46 % (р = 0,035).З метою уточнення впливу тривалого лікування лосартаном на смертність у хворих з ХСН далі здійснили дослідження ELITE-II [12]. У нього загалом включили 3152 пацієнти віком понад 60 років з симптомною ХСН ІІ-ІV функціональних класів NYHA і систолічною дисфункцією ЛШ. При порівнянні результатів лікування лосартаном у дозі 50 мг на добу і каптоприлом у дозі 150 мг на добу протягом 1,5 року не спостерігали достовірних відмінностей смертності від усіх причин (17,7 % проти 15,9 %, р = 0,16), частоти раптової серцевої смерті або зупинки серця з успішною реанімацією (9,0 % проти 6,3 %, р = 0,08). Водночас перевагами препарату з групи АРА були краща переносимість, менша частота виникнення сухого кашлю, прийом один раз на добу. З огляду на отримані дані, у стандартах з лікування ХСН лосартан розглядається як альтернативний засіб лікування тих хворих із систолічною дисфункцією міокарда і ХСН, які не переносять інгібітори АПФ.
Ідея забезпечення більш повної блокади РААС шляхом поєднання інгібіторів АПФ і АРА до останнього часу не отримала достатньо переконливих доказів. У дослідженні VAL-HeFT [4] призначення вальсартану, у доповнення до інгібіторів АПФ, не вплинуло на загальну смертність, але дозволило достовірно - на 13,3 % (р = 0,009) - зменшити суму випадків смерті від усіх причин і госпіталізацій внаслідок ХСН. Втім, при обговоренні результатів цього дослідження виявили несприятливу взаємодію препарату з групи АРА з іншими стандартними засобами лікування ХСН - b-АБ. Зважаючи на це, а також враховуючи істотне збільшення вартості лікування, питання про доцільність застосування комбінації інгібіторів АПФ і АРА у лікуванні ХСН залишилося відкритим.
У програму досліджень CHARM [6, 7, 20] загалом включили 7601 пацієнтів з симптомною ХСН II-IV функціональних класів NYHA, незалежно від базисної терапії і ФВ ЛШ. Первинною кінцевою точкою трьох незалежних плацебо-контрольованих досліджень була сума випадків смерті від серцево-судинних причин і госпіталізацій внаслідок ХСН. Середня тривалість спостереження становила 37,7 місяця.
У дослідженні CHARM-Added [7] брали участь 2548 пацієнтів із систолічною дисфункцією ЛШ (ФВ Ј 40 %), які отримували базисне лікування, в тому числі інгібіторами АПФ. Рандомізовано призначали кандесартан або плацебо. Ймовірність досягнення первинної кінцевої точки достовірно зменшилася на 15 % (р = 0,011). Отже, призначення кандесартану, в доповнення до інгібіторів АПФ, забезпечило додаткове зменшення кількості серцево-судинних подій. У дослідження CHARM-Alternative [6] включили 2028 пацієнтів з ФВ ЛШ Ј 40 %, у яких спостерігали непереносимість інгібіторів АПФ. Застосування кандесартану дозволило зменшити ймовірність первинної кінцевої точки на 23 % (р = 0,0004). У дослідження CHARM-Preserved [20] були включені 3023 пацієнти з клінічними ознаками ХСН на фоні збереженої систолічної функції ЛШ, з ФВ понад 40 %. Їх рандомізували для лікування кандесартаном або плацебо в доповнення до стандартної терапії, яка за наявності інших клінічних показань включала інгібітори АПФ. Застосування кандесартану асоціювалося з тенденцією до зменшення кількості випадків смерті від серцево-судинних причин або госпіталізацій внаслідок ХСН. У групі кандесартану меншою була кількість госпіталізацій пацієнтів (402 проти 566). Імовірно, менш відчутний сприятливий вплив кандесартану у цій сфері дослідження можна пояснити меншою тяжкістю стану і кращим вихідним прогнозом виживання в обраної категорії хворих.
З огляду на результати програми досліджень CHARM, доцільність застосування АРА можна розглядати у всіх пацієнтів з ХСН, незалежно від фракції викиду, віку і статі. Препарати з групи АРА показані пацієнтам з ХСН на фоні систолічної дисфункції ЛШ, які не переносять інгібіторів АПФ. Кандесартан можна також призначати на фоні інгібіторів АПФ для забезпечення більш повної блокади РААС, особливо у тих пацієнтів, у яких неможливо застосувати інші нейрогуморальні модулятори. Питання щодо застосування АРА у пацієнтів з ХСН на фоні збереженої систолічної функції серця вирішується індивідуально і потребує подальшої перевірки у відповідних контрольованих дослідженнях.
Спіронолактон - стандартний засіб лікування тяжкої
Loading...

 
 

Цікаве