WWW.REFERATCENTRAL.ORG.UA - Я ТУТ НАВЧАЮСЬ

... відкритий, безкоштовний архів рефератів, курсових, дипломних робіт

ГоловнаМедицина → Нейрогуморальні “мішені” для лікування хронічної серцевої недостатності - Реферат

Нейрогуморальні “мішені” для лікування хронічної серцевої недостатності - Реферат

кількості побічних ефектів препарату, у тому числікашлю, гіперкаліємії та гіпотензії [10]. Зважаючи на отримані результати, робоча група з ХСН Європейського кардіологічного товариства рекомендувала застосовувати лізиноприл для лікування ХСН у дозі 5-20 мг на добу [18]. Можливість індивідуального вибору дози препарату зумовлена двома найважливішими результатами дослідження ATLAS. По-перше, призначення лізиноприлу навіть у невеликій дозі дозволяє реалізувати сприятливий вплив препарату на прогноз виживання хворих. По-друге, найбільш потужний ефект профілактики декомпенсації кровообігу досягається при збільшенні добової дози лізиноприлу до 20 мг, причому без погіршення переносимості терапії.
Вибір оптимального b-АБ при ХСН: дослідження Comet
Впровадження b-АБ стало другою, після інгібіторів АПФ, вагомою "сходинкою" в поліпшенні перебігу та прогнозу виживання хворих з ХСН. Доцільність застосування b-АБ при ХСН обґрунтована пошкоджуючою дією на міокард хронічної симпатичної активації з підвищенням рівня норадреналіну в плазмі. Позитивні ефекти блокади b-адренорецепторів у пацієнтів з ХСН пояснюють безпосередніми механізмами захисту міокарда, сприятливими нейроендокринними та гемодинамічними ефектами. Препарати з групи b-АБ зменшують підвищену частоту серцевих скорочень, збільшують тривалість діастолічного наповнення ЛШ і поліпшують коронарне кровопостачання. Очевидно, саме корекція хронічної ішемії міокарда та запобігання епізодам гострої ішемії є важливими чинниками профілактики декомпенсації кровообігу, зменшення ризику розвитку життєвонебезпечних аритмій і покращення скоротливості серцевого м'яза. Парадоксально, але за здатністю коригувати порушення насосної функції міокарда b-АБ, яким теоретично притаманна негативна інотропна дія, є найбільш ефективними серед сучасних засобів лікування ХСН. Втім, найважливішим клінічним наслідком призначення b-АБ є відчутний патоморфоз перебігу ХСН зі зменшенням кількості епізодів декомпенсації кровообігу та потреби в госпіталізаціях.
З позицій доказової медицини препарати з групи b-АБ визнані обов'язковими засобами лікування ХСН у хворих із систолічною дисфункцією ЛШ, у доповнення до інгібіторів АПФ [18]. У кiлькох великих рандомізованих дослідженнях, здійснених у другій половині 1990-х років, доведено здатність бісопрололу, метопрололу тартрату, метопрололу CR/XL і карведилолу забезпечувати ефект профілактики декомпенсації кровообігу, покращувати показники функціонального стану лівого шлуночка (ЛШ) та перспективи виживання хворих з ХСН ішемічної та неішемічної етіології [2, 8, 9, 19]. Наголосимо, що в більшості з проведених досліджень ефект зменшення загальної смертності / прогресування до термінальної стадії ХСН був подібним при застосуванні різних представників групи b-АБ. Тому до кінця не ясно, які фармакологічні властивості b-АБ, рекомендованих у сучасних терапевтичних стандартах, є найважливішими у хворих з ХСН. Порівняно з метопрололом - препаратом, для якого вперше в контрольованому дослідженні доведено здатність запобігати прогресуванню ХСН до термінальної стадії [19], бісопролол відрізняється більшим ступенем селективності і більшою тривалістю фармакологічної дії, можливістю застосування один раз на добу; карведилол - неселективний b-АБ з додатковими вазодилатуючими та антиоксидантними властивостями. У дослідженні COMET [16] вперше здійснювали пряме порівняння ефектів двох препаратів з групи b-АБ у хворих з ХСН. Це було багатоцентрове подвійне сліпе рандомізоване дослідження ефективності карведилолу і метопрололу у пацієнтів з різним ступенем тяжкості ХСН. Метою дослідження було визначення клінічного значення фармакологічних відмінностей двох b-АБ. На відміну від метопрололу - селективного блокатора b1-адренорецепторів з потужною кардіопротекторною дією та відмінними доказами ефективності при різних кардіологічних захворюваннях, карведилол - неселективний b-АБ з додатковими фармакологічними властивостями a1-адреноблокатора і антиоксиданта. Припускалося, що наведені особливості фармакологічної дії карведилолу забезпечать додатковий ефект підвищення ефективності лікування ХСН, порівняно з непролонгованою формою метопрололу тартрату.
У дослідженні взяли участь 3029 пацієнтів із ХСН ІІ-ІІІ функціональних класів за NYHA, ФВ ЛШ Ј 35 %, а також принаймні однією госпіталізацією з огляду на серцево-судинні причини протягом останніх 2 років. Всі пацієнти отримували стабільне лікування діуретиками протягом і 2 тижнів, а також інгібіторами АПФ (за відсутності протипоказань) протягом і 4 тижнів. Рандомізовано призначали метопролол тартрат або карведилол. Початкові дози препаратів становили відповідно 5 мг двічі на день або 3,125 мг двічі на день. Здійснювали титрування до максимально переносимої дози або цільової дози метопрололу 50 мг двічі на день, карведилолу 25 мг двічі на день. У середньому були досягнуті дози 85 мг для метопрололу і 42 мг для карведилолу. На момент закінчення дослідження у листопаді 2002 року середній період спостереження становив 57,9 року, загальний - 14 621 "людино-років". За останнім показником COMET стало найбільшим із проведених на сьогоднішній день досліджень з лікування ХСН (друге за цим показником - дослідження ATLAS).За однією з первинних кінцевих точок дослідження - рівень смертності від усіх причин - було досягнуто достовірне зменшення ризику на 17 % при застосуванні карведилолу, порівняно з метопрололом (P = 0,0017). Відмінність між препаратами щодо впливу на смертність почала виявлятися через 6 місяців після початку лікування, не стосувалася механізму смерті (раптова чи на фоні прогресування ХСН), не залежала від статі, віку, класу NYHA, причини ХСН, ФВ ЛШ, частоти серцевих скорочень, систолічного артеріального тиску та наявності цукрового діабету. За іншою первинною кінцевою точкою - сумою випадків смерті та госпіталізацій від усіх причин - групи лікування карведилолом і метопрололом достовірно не відрізнялися. Отже, переваги карведилолу визначалися винятково кращим впливом на смертність, і механізми досягнення цього ефекту на даний час активно обговорюються.
Чи дозволяють результати дослідження COMET однозначно говорити про переваги карведилолу у хворих з ХСН? Інтерпретація отриманих результатів вимагає урахування кількох застережень. По-перше, використані дози препаратів з групи b-АБ відрізнялися, якщо їх порівнювати з цільовими дозами цих препаратів. Згідно з рекомендаціями Європейського кардіологічного товариства з лікування ХСН [18], цільова добова доза карведилолу становить 50 мг, метопрололу - 150 мг. Реально досягнута доза карведилолу була наближена до цільової, метопрололу - майже вдвічі менша за цільову. Ймовірно, саме тому b-блокуючий ефект карведилолу виявився потужнішим. Про це свідчило більш виражене зменшення частоти серцевих скорочень протягом 4-х місяців після початку спостереження і систолічного артеріального тиску - на багатьох етапах дослідження. Кількість випадків побічних ефектів, які
Loading...

 
 

Цікаве