WWW.REFERATCENTRAL.ORG.UA - Я ТУТ НАВЧАЮСЬ

... відкритий, безкоштовний архів рефератів, курсових, дипломних робіт

ГоловнаМедицина → Нейрогуморальні “мішені” для лікування хронічної серцевої недостатності - Реферат

Нейрогуморальні “мішені” для лікування хронічної серцевої недостатності - Реферат


Реферат на тему:
Нейрогуморальні "мішені" для лікування хронічної серцевої недостатності
Революція" в лікуванні хронічної серцевої недостатності (ХСН), спричинена впровадженням інгібіторів ангіотензинперетворюючого ферменту (АПФ), дала потужний поштовх для розробки нейрогуморальної концепції патогенезу ХСН і подальшого вивчення стану ренін-ангіотензин-альдостеронової системи (РААС). Було з'ясовано значення активації окремих компонентів РААС на різних стадіях дисфункції міокарда і ХСН, зокрема на тканинному рівні, доведено наявність певних обмежень терапії інгібіторами АПФ щодо блокади ефектів ангіотензину II і альдостерону. З іншого боку, отримано чимало доказів визначальної ролі РААС для формування клінічних проявів і прогнозу виживання пацієнтів з ХСН. З позицій доказової медицини заслуговують на обговорення такі аспекти лікування ХСН нейрогуморальними модуляторами:
1) доцільність досягнення цільових доз інгібіторів АПФ;
2) вибір оптимального b-адреноблокатора (b-АБ) в доповнення до інгібіторів АПФ;
3) можливості додаткового покращення перебігу та прогнозу виживання хворих з ХСН при застосуванні антагоністів рецепторів ангіотензину ІІ (АРА) або антагоністів альдостерону (ААС).
Рівні нейрогуморальної модуляції у хворих з ХСН
Класичні уявлення про ренін-ангіотензин-альдостеронову систему, на підставі яких у клінічну практику почали впроваджувати нейрогуморальні модулятори, можна представити так. Ангіотензиноген, який виробляється у печінці, під впливом реніну, секреція якого здійснюється в нирках, перетворюється на декапептид ангіотензин І. Під дією ангіотензинперетворюючого ферменту утворюється ангіотензин ІІ з притаманними йому антидіуретичним, вазоконстрикторним, проліферативним ефектами, сприянням активації симпатоадреналової системи, дисфункції ендотелію тощо. Ангіотензин ІІ стимулює вироблення альдостерону, який діє на рецептори в нирках і затримує рідину в організмі.
Блокада, а точніше, модуляція нейрогуморальної системи, гіперактивованої у хворих з ХСН, може здійснюватися на різних рівнях (рис. 1). Цікаво нагадати послідовність впровадження у клінічну практику засобів, які зараз застосовуються при ХСН. Спочатку з'явилися b-АБ (пропранолол, метопролол), далі - антагоністи альдостерону (спіронолактон), після цього - антагоністи рецепторів ангіотензину ІІ (саралазин) та інгібітори АПФ (каптоприл). Але наприкінці 1980-х - на початку 1990-х років, зважаючи на результати класичних досліджень CONSENSUS [5], V-HeFT II [3] i SOLVD [17], саме інгібітори АПФ стали основою патогенетичного лікування ХСН. Це вплинуло на послідовність призначення базисних терапевтичних засобів у різних клінічних ситуаціях.
Оптимальні дози інгібіторів апф у хворих з ХСН: дослідження Atlas
Інгібітори АПФ - ключові засоби патогенетичної корекції дисфункції міокарда та лікування ХСН. Принципові механізми дії цих препаратів полягають у системному пригніченні утворення ангіотензину II, блокаді розпаду бpадикініну, активації утворення пpостагландину Е і пpостацикліну, зменшенні синтезу альдостеpону, катехоламінів, корекції ендотеліальної дисфункції та безпосередньому ефекті вазодилатації. Лікування інгібіторами АПФ сприяє зниженню аpтеpіального тиску, покращенню водно-сольового балансу (затримка калію) і чинить значну "оpганопротекторну" дію: пpотидіє гіпеpтpофії та ремоделюванню гладких м'язів судин, забезпечує зворотний розвиток гіпеpтpофії відділів сеpця і захист клубочків нирок. Інгібітори АПФ зменшують нейрогуморальні порушення, пов'язані з дисфункцією міокарда і завдяки цьому сприятливо модифікують перебіг захворювання, збалансовано зменшують пеpед- і післянавантаження на шлуночки серця, pозміри камеp сеpця, протидіють виникненню ішемії та збільшують фракцію викиду лівого шлуночка (ЛШ). З огляду на такий широкий спектр сприятливих ефектів і доведену здатність покращувати перспективи виживання та якість життя хворих з ХСН, інгібітори АПФ рекомендують усім хворим із систолічною дисфункцією ЛШ, незалежно від наявності та виразності симптомів ХСН, за відсутності протипоказань [1, 18].
Наголосимо, що до цього часу не здійснювали досліджень з порівняння ефективності різних інгібіторів АПФ у хворих з ХСН. У міжнародних і національних стандартах для лікування ХСН рекомендують застосовувати один з препаратів, випробуваних у контрольованих дослідженнях: каптоприл, еналаприл, лізиноприл, периндоприл, фозиноприл або раміприл [1, 18]. Критеріями вибору того чи іншого препарату є переносимість, тривалість фармакологічної дії, кратність прийому, вартість, адекватні докази ефективності. Крім того, завжди існують індивідуальні відмінності "відповіді" та переносимості лікування, очевидно пов'язані з певними особливостями фармакокінетики препаратів, такими як ліпофільність, наявність метаболізму "першого проходження" через печінку, час до досягнення максимальної концентрації в плазмі крові, період півжиття, переважні шляхи елімінації. Інгібітори АПФ звичайно радять призначати в "оптимальних", або "цільових" дозуваннях, для яких у відповідно організованих дослідженнях доведена здатність покращувати прогноз виживання хворих. Наприклад, ефект каптоприлу у хворих після перенесеного інфаркту міокарда із систолічною дисфункцією ЛШ досягався при добовій дозі 100-150 мг [11], а в класичних дослідженнях еналаприлу доза препарату становила 20 мг на добу [5, 17]. Втім, з різних причин у реальній клінічній практиці дози препаратів нерідко нижчі за цільові. Зазначимо, що сприятливий вплив інгібіторів АПФ на клінічний перебіг захворювання нерідко з'являється вже від початку титрування препарату, тоді як у більшості з проведених досліджень залежність досягнутого ефекту від дози інгібіторів АПФ не вивчали.
До цього часу здійснили лише одне дослідження з "жорсткими" критеріями оцінки результатів лікування, в якому порівнювали ефективність препарату з групи інгібіторів АПФ залежно від дози. У рандомізованому подвійному сліпому, з паралельними групами дослідженні ATLAS [10] порівнювали результати лікування лізиноприлом у дуже високих (32,5-35 мг) і дуже низьких (2,5-5 мг) добових дозах. У дослідження включили 3164 пацієнтів з ХСН ІІ-IV функціональних класів за NYHA і систолічною дисфункцією ЛШ (фракція викиду (ФВ) ЛШ Ј 30 %), середній вік 63,6 року. Після відкритої оцінки переносимості препарату протягом одного місяця пацієнти були рандомізовані в групи лікування різними дозами лізиноприлу, яке тривало 39-58 місяців.
Смертність у групі лікування лізиноприлом у високій дозі була на 8 % нижчою, ніж при застосуванні препарату в низькій дозі (р = 0,128). Сумарна кількість випадків смерті і госпіталізацій зменшилась на 12 % (р = 0,002), кількість госпіталізацій внаслідок серцево-судинних причин - на 16 % (р = 0,05), внаслідок ХСН - на 24 % (р = 0,002). Результати лікування не залежали від віку хворих. Дуже важливою знахідкою було те, що збільшення дози лізиноприлу не супроводжувалося істотним зростанням
Loading...

 
 

Цікаве