WWW.REFERATCENTRAL.ORG.UA - Я ТУТ НАВЧАЮСЬ

... відкритий, безкоштовний архів рефератів, курсових, дипломних робіт

ГоловнаМедицина → Місце антитромбоцитарної терапії в первинній та вторинній профілактиці серцево-судинних подій - Реферат

Місце антитромбоцитарної терапії в первинній та вторинній профілактиці серцево-судинних подій - Реферат

низьких доз АСК (30-50 мг). Ризик виникнення гастроінтестинальних кровотеч залежить від інактивації ТхА2, інгібіції ЦОГ залежної цитопротекції, тобто погіршення PGE2 цитопротекції мукози. Ризик кровотеч зростає в 2 рази при застосуванні аспірину в дозі 75-100 мг, в 4-6 разів - при використання аналгезуючих, протизапальних доз. Таким чином, рекомендовано щоденне застосування аспірину при всіх клінічних станах, за яких антитромбоцитарна профілактика є визнаною. Через гастроінтестинальну токсичність і її потенційний вплив на комплаєнс лікарям слід надавати перевагу низьким дозам аспірину. Для тривалої профілактики серйозних серцево-судинних подій у пацієнтів групи високого ризику доказана ефективність підтримуючої дози аспірину 75-100 мг (при ризику коронарних подій > 3 % на рік).
У клінічних ситуаціях, коли слід терміново досягти антитромботичного ефекту (гострий коронарний синдром, ішемічний інсульт) навантажувальна доза аспірину сягає 160 мг, що забезпечує швидку завершену інгібіцію ТхА2 агрегації. Тести, що характеризують функцію тромбоцитів, для оцінки антитромбоцитарного ефекту аспірину не потрібні. Через відсутність рандомізованих досліджень, які б підтвердили ефективність цитопротекторної стратегії, при застосуванні аспірину в дозах 75-100 мг не рекомендується рутинно використовувати інгібітори протонної помпи чи цитопротектори.
Не так давно додатковий мета-аналіз Antiplatelet Trialists Collaboration визначив показання щодо застосування аспірину, які мають поширюватися і на пацієнтів з цукровим діабетом (ЦД), захворюваннями периферичних артерій, стенозом сонних артерій і термінальною стадією захворювань нирок, які вимагають гемодіалізу. Проведений мета-аналіз ефективності АТТ у хворих на ЦД з встановленою оклюзією судин довів її ефективність. Проте у пацієнтів з ЦД її користь до кінця не з'ясована, хоча 1/4 цих пацієнтів приймає аспірин. АТТ захищає від серйозних кардіальних подій хворих з хронічною нирковою недостатністю, але при цьому підвищується ризик кровотеч. Інтерес викликає вплив аспірину на стан пацієнтів з різним ступенем ниркової недостатності.
Цікавим залишається питання аспіринорезистентності. Аспірин - умовно оптимальний препарат, але приблизно у 40 % осіб з різноманітними клінічними проявами атеротромбозу відмічається так звана резистентність до АСК. Прийом АСК не викликає значущого зменшення агрегаційних відповідей тромбоцитів in vitro і антитромбоцитарний ефект відсутній. Цим пояснюється існуюча кореляція між аспіринорезистентністю і ускладненим перебігом, виникненням у цієї групи хворих інсультів, ГІМ. Біохімічна резистентність не коректується збільшенням дози аспірину. Останнім часом доведений зв'язок між аспіринорезистентністю і встановленням генетичної схильності з поліморфізмом тромбоцитів (алеля PLA2 GP ІІІа).
Не встановлена очікувана кардіопротекція від застосування нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗП); їх потенційні серцево-судинні ефекти досліджені ще недостатньо і, можливо, неадекватно. Ось чому пацієнти з артритами, які раніше перенесли судинну подію, не повинні припиняти лікування низькими дозами аспірину.НПЗП зворотно інгібують ЦОГ-1 шляхом ацетилювання і за механізмом дії дещо схожі на аспірин. НПЗП, зворотно з'єднуючись з активним центром ЦОГ-1, тимчасово пригнічують його, тобто конкурують за зв'язок ЦОГ-1 з аспірином. Антиагрегаційний ефект залежить від дози препарату. НПЗП вимагають призначення декілька разів на добу, терапевтично є нееквівалентними, потенційно порушують баланс між синтезом ТхА2 і PG12. При одночасному застосуванні традиційних НПЗП (ібопрофен) і аспірину через їх потенційну фармакодинамічну взаємодію знижується кардіопротекція аспірину. Для пацієнтів, лікованих низькими дозами аспірину і яким показані НПЗП, ефективнішим буде використання інгібіторів ЦОГ-2. Таким чином, пацієнтам з присутніми факторами ризику інгібітори ЦОГ-2 слід поєднувати з малими дозами аспірину.
Тиклопідин
Значення тиклопідину при терапевтичному застосуванні до кінця ще не визначене. Великомасштабні порівняльні дослідження між двома тієнопіридинами (тиклопідином і клопідогрелем) не проводилися. Непряме порівняння вказало на низьку кістково-мозкову токсичність клопідогрелю. Ефективність застосування тиклопідину при лікуванні хворих з перенесеним ГІМ не доведена.
Клопідогрель
Переваги клопідогрелю над аспірином є статистично невизначеними. У пацієнтів високого ризику цереброваскулярних і судинних подій клопідогрель у дозі 75 мг може бути прийнятною альтернативою протипоказаному низькодозовому аспірину. Тиклопідин і клопідогрель структурно подібні, інгібують АДФ індуковану агрегацію, здійснюють непрямий ефект на метаболізм арахідонової кислоти, короткоживучі активні метаболіти трансформуються на рівні печінки, дія наступає повільніше, тому існує необхідність ударних доз. Тиклопідин потребує лабораторного контролю кожні 2 тижні 3 місяці підряд. При його використанні у дозі 500 мг спостерігається більш повільний антитромбоцитарний ефект, ніж у клопідогрелю. Кумулятивна антитромбоцитарна інгібіція зумовлює фармакодинамічну подібність клопідогрелю і аспірину, чим пояснюється повернення функції тромбоцитів через 7 днів після відміни препаратів. Постійний дефект тромбоцитарного протеїну, який не відновлюється під час 24-годинного інтервалу, незважаючи на короткий період півжиття, потребує застосування клопідогрелю 1 раз на день. При застосуванні клопідогрелю в дозі 100 мг чи тиклопідину в дозі 500 мг час кровотечі зростає в 1,5-2 рази.
За результатами досліджень CURE визнано нове показання до застосування клопідогрелю - ГКСБПST. Спочатку застосовується навантажувальна доза 300 мг, з наступним переходом на 75 мг щоденно.Для перегляду існуючих рекомендацій необхідна угода експертів з таких питань: час застосування ЧКВ відносно прийому клопідогрелю, тривалість його застосування, комбінація клопідогрелю з антагоністами GP ІIв/IIIа рецепторів. На сьогодні в дослідженні Сhinese cardiacstudy (CCS-2) оцінюється ефективність застосування комбінації клопідогрелю й аспірину при ГКС з елевацією ST.
Дипіридамол
Комбінація низькодозового аспірину і дипіридамолу (200 мг) двічі на добу є прийнятною для ініціальної терапії пацієнтів з некардіоемболічними церебрально-ішемічними подіями. Дипіридамол не може бути рекомендований у цій комбінації для лікування хворих на ІХС.
Антагоністи GP IIB/IІІa рецепторів абсиксимаб, ептифібатид, тирофібан
Співвідношення користь-ризик у антагоністів GP ІІв/ІІІа не з'ясована для пацієнтів з ГКС, які не плануються для ранньої реваскуляризації на відміну від пацієнтів, які підлягають ЧКВ. Інтенсифікація АТТ з додаванням в/в блокаторів GP IIB/ IIІa є власне вдалою стратегією для зниження ризику інтервенційнозалежних тромботичних ускладнень. Застосування препаратів є ефективним у хворих на ЦД як при проведенні ЧКВ, так і при ГКС.
Мета-аналіз чотирьох великих досліджень (BRAVO, EXCITE, OPUS, SYMPHONY) не зміг виявити позитив їх застосування (per os) через зростання загальної смертності і не приніс очікуваних результатів.
Інші антитромбоцитарні препарати (sulfinpyrazon, flurbiprofen, indobufen, triflusal)
Пряме рандомізоване порівняння цих антитромбоцитарних засобів з аспірином дало статистично невизначені результати. Тому використання цих препаратів замість аспірину не рекомендоване.
Доцільність тривалого застосування антитромбоцитарних препаратів незаперечна, природними є намагання якимось чином "зробити стрибок далі аспірину".
Loading...

 
 

Цікаве