WWW.REFERATCENTRAL.ORG.UA - Я ТУТ НАВЧАЮСЬ

... відкритий, безкоштовний архів рефератів, курсових, дипломних робіт

ГоловнаМедицина → Лікування хронічної ниркової недостатності на додіалізному етапі - Реферат

Лікування хронічної ниркової недостатності на додіалізному етапі - Реферат

корекцією метаболічних та клінічних наслідків ниркової недостатності. Тому ретельне диспансерне спостереження та своєчасна діагностика можуть допомогти продовжити стадію консервативного лікування. При значеннях ШКФ нижче 10 мл/хв можливості консервативної терапії здебільшого вичерпані і виникає необхідність у проведенні замісної терапії (гемодіаліз, перитонеальний діаліз, трансплантація нирки).
Особливості застосування медикаментозної терапії
ХНН суттєво впливає на фармакодинаміку основних груп препаратів, що викликає вторинні (побічні) ефекти та поглиблює інтоксикацію.
Ліки, які виводяться нирками (більшість антибіотиків, наркотичні і ненаркотичні анальгетики, сульфаніламідні препарати, транквілізатори, серцеві глікозиди тощо), здатні накопичуватись у крові, що збільшує кількість побічних ефектів, загальну токсичність, спостерігається ефект підсилення основної дії препарату. Тому дози препаратів, які елімінуються нирками, підбираються з урахуванням кліренсу креатиніну, зменшується їх разова доза, збільшується проміжок часу між прийомами.
Ліки, що метаболізуються печінкою (гіпотензивні, за винятком бета-блокаторів, що елімінуються нирками; деякі антибіотики: еритроміцин, левоміцетин, макроліди, рифампіцин, лінкоміцин, амфотерицин; метронідазол, нітрати тощо) не потребують зниження дози.
Якщо у хворих на ХНН розвивається синдром порушеного всмоктування, то порушується всмоктування препаратів деяких груп (антигістамінні, препарати заліза, антидепресанти, вітаміни, антибіотики).
Замісне лікування ХНН
За сучасними уявленнями показання до активного замісного лікування повинні визначатися за допомогою клінічного аналізу перебігу ХНН та показників біохімічного обстеження. Найбільш інформативними є визначення ШКФ та рівня креатиніну плазми (нижче 10 мл/хв та більше 0,6 ммоль/л відповідно).Обов'язковою умовою визначення показань є оцінка клінічного стану хворого. Розвиток застійної серцевої недостатності на фоні злоякісної артеріальної гіпертензії, тяжкої гіпергідратації з ризиком набряку мозку, легень; декомпенсованого метаболічного ацидозу, периферичної полінейропатії, тяжкої гіперкаліємії навіть на фоні вищої ШКФ та нижчого вмісту креатиніну, є показанням для початку лікування діалізом. Всебічний аналіз клінічного стану хворого дозволяє розпочинати замісне лікування при помірно підвищеному рівні креатиніну на фоні критичного падіння залишкової функції нирок у хворих зі значною кахексією та зменшеною масою тіла, у хворих на діабетичний гломерулосклероз.
Перехід до замісної терапії відбувається паралельно з психологічною підготовкою хворого та його сім'ї, поясненням особливостей методів лікування, можливості виникнення ускладнень, перебудови дієтичних рекомендацій, інформуванням щодо імовірного переходу на інвалідність, можливості проведення трансплантації нирки тощо.
У разі згоди хворого та відсутності протипоказань, при зниженні ШКФ менше 20 мл/хв (креатинін крові 0,5-0,6 ммоль/л) необхідно сформувати судинний доступ (артеріовенозна фістула при лікуванні гемодіалізом) або готувати хворого до проведення постійного амбулаторного перитонеального діалізу.
Перехід до діалізних методів лікування ХНН проходить у плановому порядку. Спеціалізована допомога хворим на етапі діалізного лікування надається в умовах стаціонарного діалізу (інтермітуючий гемодіаліз, перитонеальний діаліз) або амбулаторного гемо- чи перитонеального діалізу.
Основи діалізної терапії
Під діалізом розуміють обмін речовин між кров'ю хворого на ХНН та діалізуючим розчином, який проходить через напівпроникну мембрану (діалізатор або очеревина). Розчинники або розчинені речовини проходять через мембрану за механізмами дифузії, ультрафільтрації та осмосу. Низькопроникні мембрани, що використовуються при стандартному гемодіалізі, значно поступаються природним мембранам (очеревина) за ступенем виведення середньомолекулярних речовин та високомолекулярних токсинів.
Апарат "штучна нирка" відноситься до складної та дорогої за вартістю медичної техніки, виготовленої за сучасними технологіями. Умовно він має три складові: система підготовки та подачі діалізуючого розчину; екстракорпоральний контур кровообігу; одноразовий діалізатор. До технічних завдань "штучної нирки" належить виготовлення діалізуючого розчину, керування процесом ультрафільтрації та видалення ультрафільтрата, перфузія крові. У процесі сучасного гемодіалізу використовуються пластинчасті та капілярні діалізатори, від яких по спеціальних магістралях відтікають кров та діалізуюча рідина. В сучасних діалізаторах використовуються два види мембран: целюлозні та синтетичні, порушення біосумісності яких призводить до розвитку патологічних реакцій під час самого діалізу та пізніх патологічних клінічних синдромів: недодіалізу, гіперкатаболізму, амілоїдозу, діалізної кахексії тощо.
Високі вимоги висуваються щодо якості води та апаратури для підготовки води. Сучасний діаліз проводиться після ретельного очищення води методами дистиляції, фільтрації, мікропористої фільтрації, проміжної абсорбції, деіонізації, зворотного осмосу. Оцінка якості підготовки води проводиться методами визначення ендотоксину, рН, жорсткості, вільного хлору, хлораміну, алюмінію, фтору, міді, цинку, заліза, свинцю, нітратів, сульфатів тощо (стандарт ААМІ); провідності, бактеріологічного аналізу. Гемодіаліз проводиться за допомогою діалізуючих розчинів ацетатного та бікарбонатного складів.
Вибір методу діалізної терапії залежить від особливостей (варіантів)ХНН: з залишковою функцією нирок або без неї, з гіперкатаболізмом, неконтрольованою гіпертензією, гіпотонією, цукровим діабетом, ішемічною хворобою серця; а також від ефективності режиму гемодіалізу при різних видах діалізу. Обов'язковим є вибір режиму діалізу, що має бути адекватним, ефективним за дозою на фоні розрахованої білкової квоти. При адекватному діалізі ефективна елімінація уремічних токсинів і нормалізація водно-сольових порушень спричиняє покращення нутриїтивного статусу. Розрахунок білкової квоти проводять за номограмами при обов'язковому моніторингу "сухої ваги", який включає дотримання водно-сольового режиму в міждіалізний період, забезпечення режиму ультрафільтрації адекватного ступеня гідратації хворого та поступове наближення ваги хворого до "сухої ваги" - постдіалізної ваги, що реєструється після усунення гіпергідратації.
Найважливішим результуючим показником якості роботи відділення гемодіалізу є розрахунок актуріального виживання та частота, структура і динаміка смертності. Прогноз на хронічному гемодіалізі визначається якістю діалізу, тяжкістю основного та супутніх захворювань, станом залишкової функції нирок, розвитком хронічних ускладнень уремії (серцево-судинні, неврологічні, ендокринні, інфекційні та онкологічні). За умови неадекватного діалізного режиму розвивається синдром недодіалізу, що клінічно проявляється гіпертонією, повторним набряком легень, рецидивами уремічного перикардиту, периферичною полінейропатією, тромбоцитопенією та білковою недостатністю.
Якість життя при ХНН є результатом застосування методів медичної, психологічної, соціальної та професійної реабілітації.
Література
[1] Мухин Н. А., Тареева И. Е., Шилов Е. М. Диагностика и лечение болезней почек. - М.: Гэотар-Мед. - С. 336-354.
[2] Нефрология. Руководство для врачей/ Под ред. И. Е. Тареевой. - М.: Медицина, 2000. - С. 596-658.
[3] Николаев А. Ю., Милованов Ю. С. Лечение почечной недостаточности. -М.: МИА, 1999. - С. 79-89.
[4] Руководство по нефрологии/ Под ред. Дж. А. Витворт, Дж. Р. Лоренса. - М.: Медицина, 2000. - С. 343-363.
[5] Таран О. І. Консервативне лікування хронічної ниркової недостатності// Doctor. - 2000. - № 2. - С. 50-53.
Loading...

 
 

Цікаве