WWW.REFERATCENTRAL.ORG.UA - Я ТУТ НАВЧАЮСЬ

... відкритий, безкоштовний архів рефератів, курсових, дипломних робіт

ГоловнаМедицина → Доказова медицина як інструмент формування сучасних стандартів фармакотерапії хронічної серцевої недостатності - Реферат

Доказова медицина як інструмент формування сучасних стандартів фармакотерапії хронічної серцевої недостатності - Реферат

валсартану.Наведені вище дані доказової медицини зумовили нинішнє місце АРАІІ у лікуванні хворих з ХСН, яке полягає у призначенні останніх лише у випадках індивідуального несприйняття ІАПФ (табл. 1).Бета-адреноблокатори (ББ) Сьогоднішня доктрина обо'язкового застосування ББ при ХСН базується на результатах 4-х великих багатоцентрових досліджень (USCP, 1996, CIBIS-II, 1999, MEPIT-HF, 1999, COPERNICUS, 2001), в яких додання ББ (бісопрололу, ретардної форми метопрололу - сукцинату або карведілолу) до терапії діуретиком та інгібітором АПФ і наступне лікування впродовж 6-21 місяців супроводжувалося зниженням частоти летальних випадків на 34-65%, кількості госпіталізацій - на 20-35%, частоти випадків раптової смерті - на 41-55%. Оскільки випробування карведілолу COPERNICUS є єдиним спеціально спланованим мега-дослідженням (2287 пацієнтів), де продемонстроване зниження ризику смерті під впливом ББ у хворих з тяжкою ХСН (т. з. еуволемічною IV ФК і ФВ <25%), саме карведілол рекомендований для призначення певній категорії хворих (табл. 1).У той же час, як свідчать дані доказової медицини (зокрема, результати великого дослідження буциндолола BEST, 2001), сприятливий вплив на клінічний прогноз ХСН не є універсальним "класовим" ефектом ББ. З останніх при клінічно- маніфестованій систолічній дисфункції ЛШ можуть бути рекомендовані лише зазначені карведілол, метопролол CR/XL та бісопролол (табл. 1).Антагоністи альдостерону (спіронолактон) Патогенетична роль вторинного гіперальдостеронізму при ХСН (затримка рідини, гіпокаліємія, гіпомагніємія, аритмогенна дія, стимуляція кардіофіброзу) спонукала ряд пілотних досліджень, а згодом і багатоцентрове дослідження RALES-004 (1663 хворих ІІІ-IV ФК та ФВ ЛШ <35%, які лікувалися ІАПФ та діуретиком), в якому було показано, що додатковий прийом упродовж 24 місяців невеликої (25 мг на добу) до зи спіронолактону супроводжується достовірним зниженням, у порівнянні з плацебо, загальної смертності (на 29%), серцево-судинної смертності (на 31%), кількості госпіталізацій у зв'язку з прогресуванням ХСН (на 36%). Клінічна необхідність здійснення відповідного підходу знайшла відображення в чинних рекомендаціях (табл. 1).Антагоністи ендотеліну-1 (АЕ-1)На початку 90-х були синтезовані антагоністи рецепторів ендотелі-ну-1 - нейрогуморальної субстанції з потужною вазоконстрикторною та проліферативною дією, одного з важливих патофізіологічних чинників прогресування ХСН. Незважаючи на відповідні теоретичні передумови, випробування АЕ-1 (як неселективних - бозентан, тезозентан, енразентан, так і селективних - дарузентан) в 7(!) багатоцентрових дослідженнях не супроводжувалося поліпшенням клінічного стану та виживання хворих з ХСН (REACH-1, 1999, RITZ-1, 2001, EARTH, 2002), асоціювалося з погіршенням їх клінічного прогнозу (ENCOR, 2001, ENABLE, 2002) або було пов'язане з більшою частотою проявів побічної дії у порівнянні з плацебо (REACH-1, RITZ-1, RITZ-4). Таким чином, в цілому негативні результати зазначених рандомізованих плацебо-контрольованих досліджень цілком обґрунтовано завадили впровадженню даного класу засобів у клінічну практику.
Інгібітори нейтральної ендопептидази (ІНЕП)Як і ІАПФ, ІНЕП є засобами нейро-гуморальної модуляції подвійного спрямування, оскільки пригнічують фермент-нейтральну ендопептидазу, яка, з одного боку, активує АПФ, а з іншого - руйнує НУП. Вазодилятуюча, антипроліферативна та діуретична дія ІНЕП виявлена в експерименті, їх позитивний клініко-гемодинамічний ефект - у пілотних дослідженнях. Обнадійливі результати вивчення впливу ІНЕП омапатрилата на клінічний прогноз ХСН в обмеженому багатоцентровому дослідженні IMPRESS (2000) спонукали дослідників запланувати велике дослідження OVERTURE (2002) (5770 пацієнтів с ХСН та ФВ ЛШ <30%), в якому омапатрилат порівнювався з еналаприлом. Попри очікування, ІНЕП не мав жодних переваг перед ІАПФ у впливі на загальну смертність та комбіновані показники - "смерть/госпіталізація", "смерть/ інфаркт міокарда/ інсульт/ реваскуляризація" при тенденції до більшої частоти ангіоневротичного набряку. Остаточно клінічна "доля" омапатрилата була вирішена після завершення мега-дослідження OCTAVE (2003, 25000 гіпертензивних пацієнтів), в якому ангіоневротичний набряк на фоні його прийому виникав у 3,5 рази(!) частіше, ніж при прийомі еналаприлу.Історія клінічних випробувань омапатрилату є зразком високих методологічних стандартів доказової медицини і, водночас, - її дієвості у недопущенні на ринок потенційно небезпечних препаратів.
Пригнічення імунозапальної активації
За сьогоднішніми уявленнями, остання при ХСН носить адаптивний характер, ініціюється системними (у скелетних м'язах, ендотелії, кишечнику та ін.) дисметаболічими зсувами та полягає у зростанні утворення імунокомпетентними клітинами гуморальних медіаторів запалення, т. з. прозапальних цитокінів. Найбільша патогенетична роль приХСН належить тумор-некротичному фактору альфа (TNFa), який стимулює вільнорадикальний стрес тканин, апоптоз кардіоміоцитів, лимфоцитів та клітин скелетних м'язів, деструкцію колагенових волокон міокарда, ендотеліальну дисфункцію, анорексію, резистентність тканин до інсуліну. Концентрація TNFa та його т. з. розчинних рецепторів у плазмі прямо корелює зі смертністю хворих з ХСН та є найбільш високою при їх кахексії.
Наприкінці 90-х р. в США за допомогою генно-інженерної технології був створений конкурентний антагоніст рецепторів TNFa - етанерсепт. У 2001 р. обнародувані вельми обнадійливі результати його клінічного випробування у 47 хворих з ХСН та систолічною дисфункцією ЛШ. В тім, коли етанерсепт був випробуваний у великому (більше 2000 хворих) багатоцентровому дослідженні RENEWAL (2002), не тільки не виявили його позитивного впливу на смертність та клінічне прогресування ХСН, а й відмітили зростання ризику смерті на 10% після 6 місяців лікування. Подібна доля спіткала й найновітніший засіб - моноклональні антитіла до TNFa (інфліксімаб), на фоні прийому якого впродовж 28 тижнів спостерігали на 31% більше випадків госпіталізації у зв'язку з прогресуванням ХСН (дослідження АТТАСН, 2003).Неефективність антагоністів TNFa при ХСН, як і у випадках з антагоністами ендотеліну-1 та омапатрилатом, поки не знайшла прийнятного пояснення. У даному випадку також важко переоцінити значення багатоцентрових плацебо-контрольованих рандомізованих досліджень, які не дозволили вивести на ринок дорогі, але, як з'ясувалося, неефективні й не зовсім безпечні засоби.
У світлі вищенаведеного сучасна система т. з. доказової медицини має сприйматися як своєрідний глобальний "фільтр", запроваджений клінічною медициною на шляху ініційованого фармацевтичною ін-дустрією потоку нових молекул з теоретичним лікувальним потенціалом. Функціонування такої системи дозволяє формувати сучасні стандарти лікування, зокрема ХСН, на основі відбору найбільш ефективних і водночас безпечних засобів.
Література
1. Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic heart failure. Task Force for the Diagnosis and Treatment of Chronic Heart Failure, European Society of Cardiology : W. J. Remme and K. Swedberg (Co-Chairmen). // Europ. Heart. J.-2001.-v. 22.-P. 1527-1560.
2. ACC / AHA Guidelines for the Evaluation and Management of Chronic Heart Failure in the Adult. A report of the American College of Cardiology / American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. 2001, by the American College of Cardiology and the American Heart Association, inc.-55 p.
3. Класифікація хронічної серцевої недостатності. Рекомендації з лікування хронічної серцевої недостатності / Робоча група Українського наукового товариства кардіологів.-Київ, Четверта хвиля, 2002.-20 с.
4. Sackett D. I., Richardson W . S., Rosenberg W., Haynes R. B.. Evidence-based medicine. Chirchill Livingstone, 1997.-250.
5. Клинические испытания лекарств / Под ред. В. И. Мальцева, Т. К. Ефимцевой, Ю. Б. Белоусова, В. Н. Коваленко.- Киев:- МОРИОН,-2002.-352 с.
6. Воронков Л. Г. Патогенез и клиническая диагностика хронической сердечной недостаточности // Doctor.-2001.-№ 4.-C. 12-17.
Loading...

 
 

Цікаве