WWW.REFERATCENTRAL.ORG.UA - Я ТУТ НАВЧАЮСЬ

... відкритий, безкоштовний архів рефератів, курсових, дипломних робіт

ГоловнаМедицина → Доказова медицина як інструмент формування сучасних стандартів фармакотерапії хронічної серцевої недостатності - Реферат

Доказова медицина як інструмент формування сучасних стандартів фармакотерапії хронічної серцевої недостатності - Реферат

симптоматику, супроводжуються статистично значущим зростанням частоти смертельних випадків у порівнянні з плацебо. В мета-аналізі (тих же авторів) дев'яти прямих порівняльних досліджень інотропної підтримки симпатоміметиками та інгібіторами фосфодіестерази (ІФДЕ), ризик смерті при застосуванні зазначених підходів не розрізнявся. До того ж, плацебо-контрольовані дослідження довели, що інотропна підтримка за допомогою інтермітуючих інфузій ІФДЕ (амрінон, мілрінон) не поліпшує, або навіть погіршує, виживання хворих з тяжкою ХСН (Packer M., Cohn J., 1999). Наведені вище дані не дозволили рекомендувати внутрішньовенні інфузії НІЗ як стандартний засіб надання допомоги хворим з тяжкою ХСН. З позицій доказової медицини інотропну підтримку слід розглядати як суто гуманітарний індивідуалізований підхід у термінальній фазі цього синдрому.Клінічна ефективність тривалого застосування пероральних форм НІЗ при ХСН була перевірена у 4-х багатоцентрових дослідженнях, що загалом охопили понад 7000 пацієнтів з ФВ <35-45%, які передбачали приєднання відповідного НІЗ або плацебо до стандартного лікування діуретиком та ІАПФ з подальшим спостереженням хворих протягом 6-12 міс. - PROMISE, 1991 (ІФДЕ мілрінон), PRIME-II, 1997, (допамінергічний засіб ібопамін), PICO, 1996 (ІФДЕ пімобендан), Cohn. J. et al., 1998 (ІФДЕ з додатковими властивостями веснарінон). Показовими є результати дослідження PROMISE, в якому застосування мілрінону протягом 6 місяців зумовило підвищення частоти летальних випадків на 28%, серцево-судинної смертності - на 34%, в т. ч. частоти раптової смерті - на 69%, у порівнянні з плацебо. Результати інших вищезгаданих досліджень були подібні до результатів випробування PROMISE і полягали у значному (до 80% - у дослідженні PICO), збільшенні смертності, незважаючи на достовірне зростання ТФН (PICO), а також дозозалежному характері зростання смертності за рахунок збільшення частоти раптової смерті (Cohn J. et al., 1998). У зв'язку з вищенаведеним, пероральні форми НІЗ не перейшли "рубікон" клінічних випробувань, і їх масове виробництво не було впроваджене.
Результати рандомізованих плацебо-контрольованих досліджень НІЗ при ХСН дозволили довести хибність "стратегії батога" по відношенню до декомпенсованого міокарда і тим самим створили передумову для розробки протилежної терапевтичної доктрини, заснованої на кардіопротекції (за допомогою нейрогуморальних антагоністів ІАПФ та бета-адреноблокаторів - див. далі).Периферичні вазодилятатори (ПВД)Незважаючи на позитивні в цілому результати обмежених випробувань різних ПВД при ХСН у 1970-1980 рр. (поліпшення клінічних та гемодинамічних показників), у 90-ті роки було здійснено кілька багатоцентрових досліджень, які дозволили з'ясувати реальний вплив їх тривалого прийому на клінічний прогноз даного синдрому. В одному з таких досліджень, VheFT-ІІ (1991), тривалий прийом комбінації ізосорбіду динітрату асоціювався з достовірно більшою смертністю хворих з ХСН у порівнянні з еналаприлом, незважаючи на більш виражене зростання ФВ ЛШ. Зростання ризику смерті пацієнтів з ХСН у порівнянні з плацебо, незважаючи на поліпшення систолічної функції ЛШ, виявлено у багатоцентровому дослідженні потужного "змішаного" (венозно-артеріолярного) ПВД флокзеквінана PROFILE (1993). Найвідчутніше зростання смертності у порівнянні з плацебо (на 53%) спостерігали на фоні тривалого лікування хворих ХСН простацикліном (дослідження FIRST, 1996). До цього слід додати, що у відомих багатоцентрових дослід-женнях ІАПФ після інфаркту міокарда та при систолічній дисфункції ЛШ ( SAVE, SOLVD, TRACE, GISSI-3, 1991-1996) супутній прийом нітратів не поліпшив прогноз виживання хворих, а в аналогічному дослідженні SMILE (1995) - навіть погіршив його. Збільшення ризику смерті хворих з ХСН на фоні тривалого лікування ПВД пов'язують з їх рефлекторною симпатоміметичною дією, а сучасні стандарти лікування ХСН передбачають лише їх короткочасне застосування до ліквідації симптомів лівошлуночкової недостатності та легеневого застою.Метаболічні засоби (МЗ) Як відомо, ця група препаратів поліпшує енергетичний метаболізм міокарда шляхом прямої модуляції окислювальних процесів у кардіо-міоцитах. Теоретичний сенс застосування МЗ полягає в активізації менш "киснемісткого", у порівнянні з окисленням жирних кислот (ЖК), шляху енергопродукції, а саме окислення глюкози (аеробний та анаеробний гліколіз). Ця мета може бути досягнута за рахунок: а) збільшення надходження глюкози та одночасного зменшення надходження жирних кислот в міокард (глюкозо-інсуліно-калієва суміш-ГІК); б) стимуляції окислення глюкози в міокарді (L-карнітин); в) блокади окислення ЖК (триметазидин, мілдронат, етомоксир). У поодиноких пілотних дослідженнях продемонстрована здатність усіх вищезгаданих препаратів поліпшувати систолічну функцію ЛШ у хворих з його ФВ <40%. У єдиному на сьогодні багатоцентровому плацебо-контрольованому дослідженні МС при ХСН - випробуванні L-карнітина SPCC HF (1999), останній не впливав на смертність та на частоту госпіталі-зацій хворих, а багатоцентрові дослідження ефективності та безпечності жодного з інших МЗ при ХСН не здійснювались. Отже, на сьогодні не існує клінічних доказів доцільності застосування МЗ як засобів лікування ХСН.
Модуляція активності нейро-гуморальних (НГ) систем
Виходячи зі знань про патофізіологічні механізми прогресування ХСН, суть такої модуляції має полягати з одного боку, у пригніченні НГ систем т. з. мобілізаційного спрямування (ренін-ангіотензинова, симпато-адреналова, ендотелін, альдостерон, вазопресин), а з іншого - у стимуляції т. з. контррегуляторних НГ чинників з їх вазодилятаторною, ендотелій-протекторною, антипроліферативною та діуретичною дією (брадикінін, оксид азоту, простациклін, натрій-уретичні пептиди, адреномодулін).Інгібітори АПФЯк відомо, за своїм механізмом дії ІАПФ забезпечують як перший, так і другий напрямки зазначеної модуляції, причому у другому випадку підвищують концентраціюбрадикініну, стимулюючи таким чином брадикінін-залежні фактори - оксид азоту та вазодилятаторні простогландини. Доказова медицина володіє сьогодні 6-ма достатньо масштабними (загалом більше 13000 пацієнтів) багатоцентровими рандомізованими дослідженнями ІАПФ при систолічній дисфункції ЛШ, в яких продемонстровано: 1) відчутне (на 18-40%) зниження загальної серцево-судинної смертності та ризику госпіталізації у хворих як з клінічно вираженою (CONSENSUS, 1987, VheFT-ІІ , 1991, SOLVD Treatment, 1991, AIRE, 1993), так і з малосимптомною серцевою недостатністю (SAVE, 1992, TPACE,1996); 2) зниження на 37% ризику трансформації безсимптомної систолічної дисфункції ЛШ у клінічно явну (SOLVD Precention, 1992); 3) зниження на 20-27% ризику дестабілізації ІХС та реінфаркту (SOLVD, SAVE, AIRE). Наведені дані дозволяють погодитись з визначенням ІАПФ як "наріжного каменя лікування СН" (E. Brauenwald, 1991) та обґрунтувати обов'язковість їх застосування в усіх категоріях хворих з систолічною дисфункцією ЛШ (табл. 1).Антагоністи рецепторів ангіотензину-ІІ (АРАІІ) Відомо, що ці засоби, на відміну від ІАПФ, забезпечують т. з. повну, тобто незалежну від АПФ-опосередкованих шляхів утворення ангіотензину-ІІ блокаду останнього. Водночас, АРАІІ позбавлені притаманної ІАПФ брадикінін-потенціюючої "гілки" терапевтичної дії.У спеціально спланованому багатоцентровому порівняльному дослідженні ELITE II АРАІІ лозартан не мав переваг перед каптоприлом у впливі на загальну смертність хворих з ХСН при тенденції (близький до статистичної достовірності) до більшої частоти раптової серцевої смерті на фоні прийому лозартану. В іншому порівняльному дослідженні RESOLVD (1997) прийом іншого АРАІІ -кандесартану - не переважав еналаприл у позитивному впливі на функцію ЛШ та ТФН та водночас супроводжувався більшою кількістю летальних випадків за період спостереження (відповідно 6,1 проти 3,1%). У найбільшому з досліджень АРАІІ при ХСН (5010 хворих з ФВ ЛШ <40%) комбінація валсартана з інгібітором АПФ знижувала на 27% комбінований показник "смертність або госпіталізація", але, попри очікування, не поліпшувала виживання хворих, які приймали ІАПФ без
Loading...

 
 

Цікаве