WWW.REFERATCENTRAL.ORG.UA - Я ТУТ НАВЧАЮСЬ

... відкритий, безкоштовний архів рефератів, курсових, дипломних робіт

ГоловнаМедицина → Доказова медицина як інструмент формування сучасних стандартів фармакотерапії хронічної серцевої недостатності - Реферат

Доказова медицина як інструмент формування сучасних стандартів фармакотерапії хронічної серцевої недостатності - Реферат


Реферат на тему:
Доказова медицина як інструмент формування сучасних стандартів фармакотерапії хронічної серцевої недостатньості
Незважаючи на існування узгоджених міжнародних [1, 2] та вітчизняних [3] стандартів лікування хронічної серцевої недостатності (ХСН), у клінічній практиці нерідко спостерігається певний волюнтаризм щодо призначення тих чи інших ліків таким пацієнтам. Ця ситуація багато у чому пов'язана із значною кількістю різноманітних джерел доступної медичної інформації: оглядових та оригінальних наукових статей, тез доповідей, авторефератів дисертацій, інформаційних листів, рекламних видань тощо. Для лікаря, який активно цікавиться новими досягненнями, існує небезпека некритичного використання таких даних і рекомендацій внаслідок відсутності критеріїв їх відбору для повсякденної практики. У результаті формується стереотип лікування того чи іншого стану, який значною мірою ґрунтується на суб'єктивних уподобаннях і нерідко характеризується поліпрагмазією. Нерідко є й інша крайність: намагаючись зберегти певну частку здорового (притаманного досвідченому клініцистові) консерватизму або, що гірше, бездумно слідуючи давно виробленому стереотипу, лікар не призначає нові препарати, корисність і достатня безпечність яких вже доведена.
Обидві вищезгадані тенденції значною мірою пов'язані з недооцінюванням деякими практикуючими лікарями принципової важливості суворого додержання існуючих офіційних рекомендацій з лікування певного стану або синдрому (зокрема, ХСН). Це, у свою чергу, зумовлено недостатнім знайомством з даними медицини, яка ґрунтується на доказах (доказової медицини). У сучасній клінічній практиці саме дані доказової медицини визначають рекомендації щодо використання у конкретній клінічній ситуації відповідного лікувального або профілактичного підходу.
У широкому розумінні доказова медицина є "розсудливим та точним використанням найбільш достовірних доказів, які на сьогодні має клінічна медицина, у прийнятті рішень щодо надання медичної допомоги конкретному хворому" [4]. Провідним елементом доказової медицини є практика проведення широкомасштабних багатоцентрових досліджень відповідних лікувальних (не лише фармакотерапевтичних, а в багатьох випадках і хірургічних) підходів. Результати таких досліджень є тим "золотим стандартом", на підставі якого відбувається формування сучасних офіційних рекомендацій з лікування кардіологічних захворювань та синдромів. Отже, обов'язковими умовами до зазначених досліджень є їх багатоцентровий (із залученням великої кількості хворих) характер, застосування рандомізованого підходу (останній забезпечує порівняння досліджуваних клінічних груп), а також використання плацебо з відповідним подвійним "сліпим" контролем, який виключає суб'єктивний вплив на результат дослідження конкретного пацієнта [4, 5].
Серед практикуючих лікарів поширена думка, що результати багатоцентрових досліджень відображають "диктат" провідних компаній - виробників ліків, зацікавлених у швидкому просуванні своїх препаратів на ринку. Без сумніву, подібна зацікавленість фармацевтичних фірм справедлива - про це свідчить сам факт проведення значної кількості багатоцентрових досліджень препаратів. Разом з тим, твердження про "заангажованість" усієї сучасної системи доказової медицини не витримує критики. Ретроспективний аналіз показує, з якими суттєвими втратами як фінансового, так і морального плану змушені стикатися фармацевтичні фірми у випадках, коли остаточні результати великих багатоцентрових досліджень того чи іншого медикаментозного препарату свідчать про його неефективність або недостатню безпеку. Далі буде наведено декілька прикладів того, як лише завдяки використанню сучасної методології доказової медицини попередили вихід на фармацевтичний ринок ряд недостатньо ефективних або небезпечних препаратів, результати апробації яких в експерименті та на обмеженій кількості хворих, здавалося б, дозволяли розраховувати на їх добре сприймання та сприятливий вплив на клінічний перебіг ХСН.
Цілком очевидно, що досягнення двох головних цілей фармакотерапії ХСН - поліпшення якості та збільшення тривалості життя хворих - можливе лише за умов спрямованого адекватного впливу на головні патогенетичні ланки цього синдрому, до яких відносять: 1) насосну неспроможність та ремоделювання лівого шлуночка (ЛШ); 2) активацію нейрогуморальних систем; 3) периферичне ремоделювання; та 4) імунозапальну активність та окислювальний (вільнорадикальний) стрес [6]. Відповідно до останніх можна виділити 4 основних потенційних терапевтичних підходи, які полягають у поліпшенні нагнітальної функції серця, спрямованому впливі на активність нейро-гуморальних систем та периферичний кровообіг, пригніченні імунозапальної активації та окислювального стресу (мал. 1). Нашою метою є стислий огляд випробування зазначених підходів у форматі сучасної доказової медицини.
Ретроспективний аналіз показує, з якими суттєвими втратами як фінансового, так і морального плану змушені стикатися фармацевтичні фірми у випадках, коли остаточні результати великих багатоцентрових досліджень того чи іншого медикаментозного препарату свідчать про його неефективність або недостатню безпечність
Поліпшення систолічної функції лівого шлуночка
Теоретично поліпшити систолічну функцію ЛШ можливо або шляхом застосування інотропних препаратів (глікозидних чи неглікозидних), або через гемодинамічне розвантаження серця (периферичні вазодилятатори), або за допомогою засобів, що оптимізують енергетичний метаболізм кардіоміоцитів, не впливаючи на гемодинамічні умови функціонування серця (метаболічні препарати).Серцеві глікозиди Доказова медицина має два дослідження перорального застосування серцевих глікозидів при ХСН (в обох випадках - дігоксину), виконаних у форматі сучасного терапевтичного підходу, тобто вже під час застосування інгібіторів АПФ (ІАПФ). У першому з них - RADIANCE (1992) брали участь дві чисельно та клінічно зіставлені групи хворих з гемодинамічно стабілізованою ХСН (ІІ-ІІІ функціональних класів - ФК за NYHA), які постійно отримували діуретик, дігоксин та ІАПФ. Після базисного обстеження в одній із зазначених груп хворі продовжували отримувати дігоксин, а в іншій він був замінений на плацебо. Через 12 тижнів у групі плацебо спостерігалося достовірне зниження фракції викиду (ФВ) ЛЖ, показників толерантності до фізичного навантаження (ТФН) та у 6 разів частішу госпіталізацію з приводу наростання декомпенсації серця. Незважаючи на демонстративні результати, дослідження RADIANCE було недостатньо масштабним і залишало відкритим найбільш важливе питання - про вплив дигіталісу на клінічний прогноз ХСН. З цією метою було сплановане багатоцентрове дослідження DIG (1997), в яке було включено 7788 пацієнтів з ХСН ІІ-ІІІ ФК та синусовим ритмом, що постійно лікувалися діуретиком та ІАПФ. Одній половині призначали дігоксин, іншій - плацебо. Тривале спостереження (5 років) продемонструвало достовірно меншу частоту (на 28 %) госпіталізацій хворих у группі дігоксину приоднаковій кількості летальних випадків в обох групах. Результати дослідження DIG дозволили дійти висновків, які визначили його місце в сучасному лікуванні ХСН: а) при тривалому прийомі дігоксин ефективно контролює клінічний стан хворих; б) не поліпшує їх виживання; в) достатньо безпечний, оскільки в цілому не збільшує ризик смерті хворих з ХСН (лише за випадків, коли концентрація дігоксину в крові не перевищує 1,0 нг/мл, що приблизно відповідає добовій дозі 0,25 мг, - за даними відповідного субаналізу дослідження DIG). Неглікозидні інотропні засоби (НІЗ)Інтерес до застосування даної групи препаратів при значно вираженій систолічній дисфункції ЛШ (тяжка ХСН) визначається тим, що за своїм інотропним потенціалом вони переважають серцеві глікозиди. Досвід клінічного використання внутріш-ньовенних інфузій симпатомиметиків, т. з. інотропної підтримки (добутамін та високі дози допаміну) у хворих з тяжкою ХСН нещодавно узагальнений в мета-аналізі, який охопив загалом 632 пацієнти (Thackray S. et al., 2002). Виявилося, що зазначені інфузії хоча й дещо поліпшують
Loading...

 
 

Цікаве